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SCIATALGIA: EZIOLOGIA, DIAGNOSI E TERAPIA

EZIOLOGIA

Sciatalgia: eziologia, diagnosi e terapia

La sciatalgia è tipicamente causata dalla compressione della radice nervosa, abitualmente da parte di un disco inter-vertebrale erniato, da irregolarità ossee (p. es., osteoartrosi con osteofitispondilolistesi), stenosi spirale, ovvero, molto meno frequentemente, da ascessi o tumori endovertebrali. La compressione può insorgere all’interno del canale vertebrale o nel forame intervertebrale. I nervi possono anche essere compressi al di fuori della colonna vertebrale, nel bacino o nei glutei. Le radici nervose L5-S1, L4-L5 e L3-L4 sono quelle coinvolte più di frequente (vedi tabella Effetti motori di un disturbo del midollo spinale per livello segmentale).

SINTOMATOLOGIA

Il dolore si irradia lungo il decorso del nervo sciatico, il più delle volte lungo i glutei e il versante posteriore della coscia fino a sotto il ginocchio. Il dolore è tipicamente urente, lancinante o pungente. Talvolta può essere associato a lombalgia. La manovra di Valsalva o la tosse possono peggiorare il dolore se la causa è un’ernia del disco intervertebrale. I pazienti possono lamentare intorpidimento e talvolta debolezza nella gamba colpita.

La compressione delle radici nervose può peggiorare i deficit motori, sensitivi o dei riflessi, che sono il riscontro più obiettivo. L’ernia del disco a livello L5-S1 può influenzare il riflesso achilleo; l’ernia a livello L3-L4 può influire sul riflesso rotuleo.

Il sollevamento della gamba può causare dolore irradiato all’arto inferiore quando si superano lentamente i 60° e a volte anche i livelli inferiori. Questo reperto è sensibile per la sciatalgia; il dolore irradiato lungo la gamba interessata quando la gamba controlaterale viene sollevata (test di Lasègue incrociato) è ancora più specifico per la sciatalgia. Il test del sollevamento della gamba tesa può essere eseguito mentre i pazienti sono seduti con le anche flesse a 90°; la gamba è lentamente sollevata fino a quando il ginocchio è completamente esteso. Se è presente sciatica, il dolore alla colonna (e spesso i sintomi radicolari) compare quando la gamba è tesa. La prova di abbassamento al cono può anche essere fatta, in modo analogo al test di sollevamento della gamba tesa, ma con il paziente che “si accascia” (con la colonna toracica e lombare flesse) e con il collo flesso. Il test di tensione forzata è più sensibile, ma meno specifico, per l’ernia del disco rispetto al test di sollevamento della gamba tesa.
Sciatalgia

DIAGNOSI
Nel programma riabilitativo abbiamo avuto come obiettivo il recupero articolare del collopiede e del piede, il ripristino della stabilità ed il rinforzo mio-tendineo.
In una prima fase, variabile da paziente a paziente ma sempre non superiore ai sette giorni, abbiamo fatto eseguire esercizi, dapprima in scarico e dopo in posizione seduta, di flessione dorsale e plantare del collopiede ed esercizi di eversione bilaterale in stazione eretta.
In una seconda fase abbiamo fatto eseguire gli esercizi contro resistenza, con elastici a tensione variabile, di potenziamento dei peronei in posizione supina e seduta di eversione bilaterale e monolaterale.
Una volta ottenuto il recupero articolare del collopiede e piede abbiamo fatto eseguire esercizi propiocettivi con pallina e con tavoletta bipodalica e monopodalica.
La ginnastica propiocettiva, come ben sappiamo, è basata sulla rieducazione dei meccanocettori (deputati ad inviare al cervello le informazioni circa la posizione nello spazio dei vari segmenti del piede e delle articolazioni, il loro stato di tensione, il movimento e la velocità del movimento stesso) con degli esercizi che mirano sia alla sostituzione dei “programmi” lesi dall’evento traumatico, sia al rinforzo di quelli conservati.
La rieducazione è consistita nello stimolo dei riflessi propiocettivi ponendo l’articolazione in condizioni di lieve stress in modo che il paziente comprendendo l’instabilità, la controlli e la limiti attraverso un delicato equilibrio articolare. (fig.2) Continuando con stress sempre più intensi il paziente impara quindi a controllarli creando dei riflessi condizionati che si sostituiscono a quelli lesi dal trauma e potenziano i muscoli stabilizzatori.
In contemporanea alla ginnastica propiocettiva abbiamo eseguito un ciclo di isocinesiterapia per ottenere un completo recupero sia delle escursioni articolari della tibio-tarsica e della sotto-astragalica che per migliorare il tono-trofismo muscolare.

  • Valutazione clinica
  • Talvolta RM, studi neurofisiologici (elettromiografia) o entrambi

Si sospetta una sciatalgia in base al dolore caratteristico. Se si sospetta la sciatica, devono essere testati la forza, i riflessi e la sensibilità. Se sono presenti deficit neurologici o se i sintomi persistono > 6 settimane, devono essere eseguiti studi di diagnostica per immagini e neurofisiologici. Le anomalie strutturali che causano sciatalgia (compresa la stenosi vertebrale) sono diagnosticate con maggior accuratezza attraverso RM o TC.

Gli studi neurofisiologici possono confermare la presenza e il grado di compressione della radice nervosa ed escludere condizioni che possono mimare una sciatalgia, come una polineuropatia. Questi studi possono contribuire a determinare se la lesione coinvolga livelli nervosi singoli o multipli e se i rilievi clinici siano correlati con le anomalie rilevate dalla RM (importante specialmente prima di un approccio chirurgico). Tuttavia, le anomalie possono non essere evidenti con studi neurofisiologici fino a poche settimane dopo l’esordio dei sintomi.

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TRATTAMENTO

  • Attività fisica come tollerata, analgesici e, talvolta, farmaci per il dolore neuropatico
  • Fisioterapia
  • Talvolta corticosteroidi orali o epidurali
  • Chirurgia per casi gravi

Si sospetta una sciatalgia in base al dolore caratteristico. Se si sospetta la sciatica, devono essere testati la forza, i riflessi e la sensibilità. Se sono presenti deficit neurologici o se i sintomi persistono > 6 settimane, devono essere eseguiti studi di diagnostica per immagini e neurofisiologici. Le anomalie strutturali che causano sciatalgia (compresa la stenosi vertebrale) sono diagnosticate con maggior accuratezza attraverso RM o TC.

Gli studi neurofisiologici possono confermare la presenza e il grado di compressione della radice nervosa ed escludere condizioni che possono mimare una sciatalgia, come una polineuropatia. Questi studi possono contribuire a determinare se la lesione coinvolga livelli nervosi singoli o multipli e se i rilievi clinici siano correlati con le anomalie rilevate dalla RM (importante specialmente prima di un approccio chirurgico). Tuttavia, le anomalie possono non essere evidenti con studi neurofisiologici fino a poche settimane dopo l’esordio dei sintomi.

Un sollievo acuto dal dolore può venire dopo 24-48 h di allettamento in posizione clinostatica con la testa del letto sollevata di circa 30° (posizione di semi-Fowler). Misure terapeutiche per il dolore lombare, tra cui analgesici non oppiacei (p. es., FANS e acetaminofene [paracetamolo]), si possono provare per un periodo massimo di 6 settimane. I farmaci che riducono il dolore neuropatico (vedi Dolore cronico), come per esempio gabapentin e pregabalin o basse dosi di antidepressivi triciclici possono alleviare i sintomi. Inizialmente, si utilizza il gabapentin per via orale, da 100 a 300 mg al momento di coricarsi, e si deve aumentare lentamente per evitare effetti avversi che potrebbero inibire il recupero del paziente. Come con ogni farmaco sedativo, si deve prestare attenzione in caso di anziani, di soggetti a rischio di cadute, di pazienti con aritmie, e di quelli con malattie renali croniche.

Lo spasmo muscolare può essere alleviato con l’applicazione terapeutica di caldo o freddo e anche la fisioterapia in questi casi può essere utile. L’impiego dei corticosteroidi per il trattamento del dolore radicolare acuto è controverso. Somministrati per via epidurale, i corticosteroidi possono accelerare il sollievo dal dolore, ma con ogni probabilità non devono essere utilizzati se non nei casi in cui il dolore è intenso o persistente. Alcuni medici provano i corticosteroidi orali, ma mancano prove certe di efficacia.

L’intervento chirurgico è indicato solo per la sindrome della cauda equina o per un’inequivocabile ernia del disco, più una delle seguenti condizioni:

  • Debolezza muscolare che sta peggiorando o non si risolve
  • Altri deficit neurologici progressivi
  • Dolore intollerabile e intrattabile che interferisce con le attività lavorative o personali in un paziente emotivamente stabile e che non diminuisce dopo 6 settimane di trattamento conservativo

La classica discectomia con laminectomia limitata per ernia del disco intervertebrale rappresenta la procedura standard. Se l’ernia è localizzata, può essere eseguita una microdiscectomia; con essa, l’incisione cutanea e la laminectomia possono essere più piccole. La chemonucleolisi, che utilizza l’iniezione intradiscale di chimopapaina, non viene più praticata.

Predittori di uno scarso risultato chirurgico comprendono:

Importanti fattori psichiatrici;

  • persistenza di questi sintomi per un periodo di 6 mesi;
  • pesante lavoro manuale;
  • prevalenza del mal di schiena non-radicolare;
  • scopi secondari (ossia, problemi legali e di risarcimento);di Peter J. Moley, MD

    Fonte

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