Covid-19 e Sindrome Post-Covid

La malattia Covid-19, che si contrae dal virus Sars-Cov-2, da quando è stata riscontrata in Cina a fine 2019 si è trasformata rapidamente in una pandemia mondiale, arrivando, al momento attuale, a coinvolgere circa 115.000.000 di persone con circa 2.500.000 di morti. Prima di sviluppare il tema in questione, vorremmo fare un breve excursus su come i virus facciano parte del nostro mondo in maniera stretta. Esistono milioni di virus e non tutti sono dannosi per la nostra salute, anzi alcuni sono necessari per tutte le forme viventi della Terra. Un mammifero può portare con sé circa 320.000 tipi di virus diversi. Una parte del DNA umano (circa l’8%) è di natura virale e proprio questa parte svolge un ruolo essenziale nella sintesi di 2 proteine, ossia la sincitina-1 e 2, che permettono la gravidanza nelle donne.

SPILLOVER

Nel 2012, David Quammen, giornalista del National Geographic, scrisse un libro dal titolo “Spillover”, in cui prediceva proprio una zoonosi, un salto di un virus tra specie diverse, proprio come quello che si ritiene sia avvenuto per il nuovo coronavirus. Occorre ricordare che questo è uno dei tanti salti di specie, dato che si ritiene che il morbillo sia comparso nel IV secolo a.C. proprio dal contatto con il bestiame. Si presenta quindi il concetto di ‘One-Health’, ovvero di come la salute dell’uomo non sia una questione individuale, o quantomeno solo della specie umana, bensì tutta la salute del Pianeta sia strettamente legata a quella di tutte le specie viventi e non.

I DETERMINANTI DELLA SALUTE

I determinanti della salute sono riassunti nella Figura 1. Si veda come si passa dai fattori non modificabili e più personali (indicati al centro dell’immagine), fino alle condizioni generali di tipo ambientale, culturale e socioeconomico che sono influenzate da fattori più ampi e che si definiscono anche a livello di macrocomportamenti.

Figura 1: I determinanti della salute

Il Covid-19 non fa dunque eccezione a questo. Tralasciando l’aspetto dello spillover, occorre considerare come questa malattia in molti Stati del Mondo abbia colpito soprattutto la popolazione che si trova in condizioni socio-economiche svantaggiate: in Michigan (USA) gli afro-americani sono l’etnia più colpita in termini di contagi e di morti, in Brasile l’etnia Pardo è la più colpita nel nord del Paese. Sia chiaro: non è l’etnia che determina il contagio, bensì le sfavorevoli condizioni socio-economiche in cui queste etnie si trovano.

Tutto questo porta facilmente il resto della popolazione a creare uno stigma (un marchio), nei confronti di coloro che si sono contagiati o potrebbero rappresentare una possibile fonte di contagio. Si pensi ai ristoranti cinesi in Italia che, a febbraio 2020, erano vuoti a causa delle notizie sui contagi a Wuhan. Le conseguenze dello stigma sono rabbia, paura, intolleranza nei confronti delle altre persone, mentre coloro che sono oggetto di stigma sperimentano senso di colpa e di vergogna, diminuzione del proprio benessere e potrebbero essere maggiormente vittima di violenze. Oggi in Italia, alcuni sanitari sono trattati in questo modo da alcune persone, proprio in relazione al fatto che sono un possibile veicolo di contagio.

Proprio questo stigma tende a perdurare nei confronti delle persone che soffrono di sindrome post-Covid, dato che alcuni sintomi persistono per diversi mesi dall’esordio del contagio e, pur non essendoci più indice di infettività, sono guardati dal resto della popolazione con molta diffidenza. Le persone che soffrono di sindrome post-Covid non mostrano però solo ‘classici’ sintomi del Covid, come difficoltà respiratorie o circolatorie o alterazioni nell’olfatto, bensì manifestano un quadro clinico molto complesso, soprattutto in caso di ricovero in terapia intensiva (Figura 2).

Figura 2: i sintomi della sindrome post-Covid

Il ricovero in terapia intensiva, soprattutto se accompagnato da ventilazione meccanica, uso di farmaci per la sedazione o per il blocco neuromuscolare e immobilità prolungata, è infatti un forte fattore di rischio per conseguenze fisiche e psicologiche di varia natura (Figura 3). In particolare, le persone tendono a rimanere affette da problemi quali debolezza e atrofia muscolare, alterazioni diaframmatiche, stato confusionale, capacità cognitive simili a quelle di persone affette da Alzheimer o trauma cranico a livello moderato, e fatica cronica che può perdurare per 6-12 mesi. Ad aggravare questa situazione vi sono poi le conseguenze sociali: fatica a rientrare nell’ambiente familiare, a riprendere una vita sociale attiva e a tornare al lavoro. A tal proposito, 1 persona su 2 non rientra al lavoro prima di 3 mesi, e quasi 1 persona su 5 è ancora a casa dopo 1 anno.

Figura 3: conseguenze del ricovero in terapia intensiva, soprattutto in caso di ventilazione meccanica e sedazione

Se diversi dei possibili sintomi del post-Covid richiedono l’intervento di specifici specialisti, vi sono però sintomi su cui ogni professionista può intervenire in quanto legati allo stato generale dell’organismo e influenzabili dallo stile di vita delle persone: si tratta di ansia, disturbi del sonno, fatica e dolore. Giusto per dare alcune stime, diversi studi italiani e internazionali riportano che, dopo 6 mesi, soffrono di ansia, disturbi del sonno, dolore e fatica circa il 23%, il 26%, il 27% e il 63%, rispettivamente, delle persone con post-Covid.

Come poter aiutare queste persone a recuperare una buona condizione di salute a fronte di questi sintomi? Diventa necessario agire a più livelli, da quello psicologico-sociale a quello fisico-biochimico, tenuto conto che migliorare un solo sintomo fra quelli sopra esposti può alleviare anche gli altri. Viceversa, il peggioramento di uno solo può ripercuotersi negativamente sugli altri.

In primis, a causa dell’esperienza vissuta in terapia intensiva – grave peggioramento della salute per una malattia inaspettata, solitudine, essere ‘strappati‘ dalla propria casa, impossibilità di lavorare e provvedere alla propria famiglia, perdita di persone care – molte persone hanno visto vacillare il loro ruolo nella società così come il senso dato fino allora alla propria vita. Diventa quindi fondamentale per ogni terapeuta: 1) diventare un punto di sostegno che possa aiutare la persona a rivalutare la sua vita nel post-Covid; 2) valutare se la persona stia ricevendo l’adeguato supporto sociale dai famigliari o dagli amici; 3) fornire alle persone consigli e strumenti per gestire lo stress che stanno vivendo, ad esempio tecniche di rilassamento, respirazione, meditazione e simili, o sfruttare la possibilità di uscire per stare a contatto con la natura.

L’esperienza fisica del Covid ha spesso comportato una perdita di fiducia nelle capacità del corpo di sostenere la persona nelle attività quotidiane e lavorative. Pertanto, lavori terapeutici mirati a migliorare la consapevolezza corporea, possono aiutare la persona a riacquisire controllo sul proprio corpo. Discipline come il Taiji o il Qigong, oppure anche semplici esercizi di ginnastiche o interventi manuali in cui la persona viene invitata a porre un’attenzione consapevole alle sensazioni che emergono dal corpo, si sono infatti dimostrati capaci di migliorare l’umore anche in caso di ansia, e di ridurre la percezione di dolore, favorendo al contempo la ripresa delle attività quotidiane.

IL DOLORE

Naturalmente, per quanto concerne il dolore, la questione non è solo soggettiva, ovvero riferita alla consapevolezza e al senso di controllo che una persona ha del suo corpo. Chi è stato ricoverato in terapia intensiva, soprattutto in caso di ventilazione meccanica, ha dovuto rimanere fermo per diverso tempo in posizioni specifiche (tipicamente, la posizione prona) che possono avere comportato anche delle vere e proprie “lesioni” fisiche. Da un lato, infatti, i muscoli possono essersi atrofizzati e ora necessitano di essere riabilitati e rinforzati; dall’altro lato, possono essersi manifestati ematomi o altre condizioni che hanno infiammato o danneggiato le vie nervose, tanto che in caso di dolore cronico post-Covid viene consigliato l’uso di risonanze per valutare eventuali danni ai nervi periferici.

L’ansia e il dolore sono sintomi strettamente collegati al sonno, per due motivi molto semplici. In primis, il sonno aiuta a recuperare le energie spese durante la giornata, aiutando così a diminuire stress e, di conseguenza, l’eventuale senso di irritabilità che ne può derivare e che può facilitare l’ansia. In secondo luogo, durante il sonno il sistema linfatico ha via libera per ripulire l’organismo dalle scorie del metabolismo e dalle sostanze infiammatorie che vengono normalmente prodotte: in caso di mancanza di sonno, queste sostanze non vengono smaltite e possono accumularsi. Il risultato è un aumento dell’infiammazione organica, bensì anche un aumento del dolore percepito, oltre che un peggioramento del generale quadro di salute – incremento della glicemia e della pressione sanguigna, maggior fame con aumentato rischio di obesità e disfunzioni immunitarie – che a sua volta può ripercuotersi negativamente sui sintomi di cui ci stiamo occupando.

SONNO E FATICA
Per aiutare il sonno diventa fondamentale applicare le classiche norme di igiene del sonno, rafforzandole alla luce del periodo che tutti stiamo vivendo, ossia il più o meno stretto lockdown. Pertanto, serve definire una routine non solo prima di andare a letto, ma anche durante tutta la giornata (molte persone hanno perso completamente i ritmi giornalieri a cui erano abituati). Bisogna stare particolarmente attenti all’uso degli schermi elettronici, sfruttando il più possibile il filtro per ridurre la luce blu ormai presente in molti dispositivi, in quanto la luce blu mima il colore del cielo e, quindi, fa credere al corpo che sia ancora giorno. Oppure adibire la stanza da letto come luogo solo per dormire e fare attività fisica soprattutto al mattino, e non alla sera in quanto sembra ritardare l’orario in cui ci si addormenta. Anche un buon uso della melatonina può aiutare a ristabilire un buon ritmo del sonno, tenuto conto che la melatonina è in grado di riequilibrare anche l’attività del sistema immunitario.

La fatica è un sintomo invece molto generico, ma spesso è “semplicemente” la controparte soggettiva di una debolezza muscolare, di cui abbiamo già parlato, o di uno stato di infiammazione globale, su cui abbiamo visto che una buona igiene del sonno può aiutare. Ormai tutti sappiamo che il Covid è legato all’infiammazione corporea, la quale aumenta a causa del Covid e, se già presente a causa di uno stato metabolico alterato, peggiora la sintomatologia stessa del Covid. Ma accanto all’infiammazione vi è anche un forte aumento dello stress ossidativo: il recettore ACE2 a cui si lega il Covid è infatti fondamentale per regolare lo stato ossidativo del corpo. Di conseguenza, un’alimentazione equilibrata a base soprattutto di verdura, legumi, cereali integrali, olio extravergine di oliva, frutta oleosa e, in secondo piano, pesce azzurro e uova è un ottimo aiuto per regolare l’infiammazione e lo stress ossidativo.
Tuttavia, diventa importante anche essere consapevoli che alcuni farmaci possono impattare negativamente lo stress ossidativo: il paracetamolo, ad esempio, consuma le scorte di glutatione, il nostro principale antiossidante, potendo favorire un peggioramento della sintomatologia sia Covid sia post-Covid. L’uso della N-acetilcisteina, che il nostro organismo usa per ricreare le scorte di glutatione, può rivelarsi vincente a tal fine, tenuto conto che è un rimedio classico in caso di intossicazione acuta da paracetamolo. A proposito di effetti negativi dei farmaci, anche gli oppioidi sono da considerare con attenzione, in quanto un loro consumo eccessivo può alterare l’equilibrio ormonale dell’organismo, favorendo così fatica e, paradossalmente, un aumento del dolore. Ogni operatore deve quindi informarsi dei farmaci che le persone con post-Covid stanno assumendo, per valutare il rischio di eventuali effetti avversi.

LA VITAMINA D

Un elemento, infine, che può aiutare a sostenere l’organismo è la vitamina D. Sicuramente deve essere inserita in un quadro ben più ampio – sana alimentazione, attività fisica, supporto psicologico e sociale – per essere davvero efficace, ma può comunque dare un importante stimolo verso la salute, date le sue attività regolative a livello infiammatorio, immunitario e sul dolore. L’ideale sarebbe ottenerla tramite l’esposizione solare, disponendo buona parte della superficie corporea al sole almeno 2-3 volte alla settimana per almeno ¼ del tempo necessario per far diventare la pelle rossa (es. se la pelle diventa rossa dopo 1 ora, starò al sole per 15 minuti). Anche l’alimentazione, tramite l’olio di fegato di merluzzo, pesci quali il salmone, il merluzzo, le sardine e i funghi shiitake, può aiutare ad ottenere questa vitamina. Se invece la si vuole integrare, è bene sapere che va assunta ogni giorno – ha infatti un’emivita di 24 ore, ossia viene consumata in maniera estremamente veloce – tenuto conto che la massima dose giornaliera sicura sembra di 10.000UI. A tal proposito, dato che la vitamina D nell’organismo deve essere convertita in calcitriolo, che è la sua forma attiva, controllare tramite gli esami del sangue sia i livelli di vitamina D sia i livelli di calcitriolo può aiutare a capire se tutto sta davvero andando a buon fine.

Cosa dire in conclusione quindi? Cosa portarsi a casa alla fine di questo articolo?

Per gestire al meglio una persona con la sindrome post-Covid è importante considerare non solo la gravità della malattia, ma anche come la malattia sia stata e stia venendo tuttora gestita. Inoltre serve che i professionisti collaborino fra loro, per fornire alle persone una gestione multidisciplinare per aiutarle a ridefinire al meglio la loro vita, in particolare i bisogni psicosociali.

Dott. Paolo Galimberti; Dott. Marco Chiera (articolo correlato al Webinar dell’ 11 Febbraio 2021)