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Riabilitazione Post Ictus
L’ictus cerebrale è la più importante causa di disabilità grave e a lungo termine presente nei paesi sviluppati, rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza causa di morte nei paesi industrializzati, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori, causando il 10%- 12% di tutti i decessi per anno (Sarti et al., 2000). L’ictus rappresenta, inoltre, la prima causa di disabilità nell’anziano con rilevante impatto individuale, familiare e sociosanitario (Murray et al., 1997; Di Carlo et al., 2003a; Marini et al.,2004).
La prevalenza e l’incidenza dell’ictus cerebrale cambiano da studio a studio, in relazione a diversi aspetti. Sono, ovviamente, molto importanti la definizione di ictus, la popolazione di riferimento in rapporto alla struttura etnica e sociale, alla distribuzione per età e sesso, alla prevalenza dei fattori di rischio e causali, alla mortalità e al livello assistenziale.
In una importante revisione fatta su studi di popolazione che hanno valutato l’incidenza e la prevalenza dell’ictus per 20 anni a partire dal 1990, i dati indicano che la prevalenza aumenta in relazione all’età, raggiungendo valori, che oscillano tra 4,61 e 7,33 per 100 abitanti nei soggetti di età superiore a 65 anni e l’incidenza è pari ad 8,72 per 1000 nei soggetti, sempre di età compresa tra 65 e 84 anni (Di Carlo et al., 2003b). Per quanto riguarda la casistica italiana sono disponibili dati dello studio Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA) in base all’età compresa tra 65 e 84 anni (ILSA, 1997; Di Carlo et al.,2003a).

L’incidenza, come la prevalenza, aumenta esponenzialmente con l’aumentare dell’età raggiungendo il massimo negli ultra ottantacinquenni. Eccetto che in quest’ultima fascia d’età l’incidenza è più alta nei maschi che nelle femmine e i tassi variano da 175/100.000 a 360/100.000 negli uomini e 130/100.000 a 273/100.000 nelle donne, per anno. Risulta pertanto che il 75% degli ictus colpisce l’età geriatrica (dai 65 anni in poi). Negli anziani di 85 anni ed oltre l’incidenza è tra 20% e 35% circa, con alta preponderanza di ictus ischemici e prognosi peggiore in termini di mortalità rispetto ai soggetti più giovani (Marini et al., 2004).
Sebbene la mortalità nel primo mese dopo l’evento acuto sia elevata (20-30%), la percentuale di coloro che sopravvivono è alta (ad un anno è del 60-75%; a 3 anni 40-68%) (Sacco et al., 2011).5
Si stima che circa il 35% dei pazienti sopravviva più di 10 anni. Pertanto la prevalenza dei sopravvissuti da ictus cerebrale è elevata e oscilla tra 500 e 800 casi per 100.000 abitanti.
Inoltre, secondo l’Organizzazione Mondiale della sanità, il numero di ictus in Europa è destinato ad aumentare da 1,1 milioni per anno nel 2000 a più di 1,5 milioni per anno nel 2025, solamente a causa dei cambiamenti demografici correlati all’aumento della popolazione anziana (Truelsen et al., 2006). Tra i paesi europei, l’Italia ha la più alta percentuale di persone sopra i 65 anni di età (19.9%) con un numero atteso di nuovi casi di ictus pari a 195,000 per anno, nel 2020 (Di Carlo et al., 2009).
Il recupero funzionale e neurologico è la sfida principale da affrontare nei pazienti colpiti da ictus. Molti studi (Paganini-Hill et al., 1986; Paolucci et al., 1997; Hoenig et al., 1999; Lineeguida italiane, 2001; Reker et al., 2001; Sargeant et al., 2001; Bogousslavsky et al., 2003) sono concordi nel sostenere che la prima fase dopo l’ictus (1-3 mesi) è quella in cui si riescono ad ottenere i maggiori miglioramenti in termini funzionali, anche se il recupero può continuare anche successivamente. In ogni caso i livelli di miglioramento sono lontani dall’essere soddisfacenti. Infatti, il 35-40% dei sopravvissuti continua ad avere grave disabilità mentre una percentuale alta, ma non definita, di casi presenta menomazioni più lievi che influenzano comunque la motilità, le attività avanzate della vita quotidiana e la qualità di vita (de Haan et al., 1993; Charlton et al., 1994; Kwakkel et al., 1996; Duncan et al., 1997; Mayo et al., 1999; Lai et al.,2001).
Lo studio Framingham, un importante studio epidemiologico sui disturbi cardiovascolari, ha valutato il livello di disabilità tra i pazienti anziani sopravvissuti ad ictus (Kelly-Hayes et al., 2003). I risultati indicano che dopo sei mesi dall’ictus, quasi la metà dei pazienti oltre i 65 anni, ha un’emiparesi e circa il 30% non è in grado di camminare senza l’assistenza. Lo stile di vita sedentario che ne deriva, sembra essere una delle cause principali della disabilità secondaria da ictus cerebrale, intesa come un aumento del rischio di diabete, intolleranza al glucosio, disturbi cardiaci, morte dovuta a ictus e depressione (Ivey et al. 2007; van de Port et al., 2007a).

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Attività fisica e riabilitazione post-ictus
Il ruolo dell’esercizio fisico nella prevenzione delle malattie cardiovascolari e nel miglioramento della disabilità è ormai noto. A livello di prevenzione, alcune meta-analisi (Lee et al., 2003; Wendel-Vos et al., 2004) hanno analizzato l’effetto dell’attività fisica sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari e sul rischio complessivo di ictus. I risultati concordano nell’indicare la presenza di un’associazione inversa tra attività fisica e rischio di ictus: l’attività fisica riveste un ruolo importante per la prevenzione delle patologie cardiovascolari e svolge un effetto protettivo anche nei confronti dell’ictus. Inoltre l’effetto protettivo, dose-dipendente, dell’attività fisica occupazionale e di quella svolta nel tempo libero è confermato, sia nell’ictus ischemico che emorragico. In particolare, l’attività fisica svolta nel tempo libero determina una riduzione complessiva del rischio di ictus del 27% (se a dispendio energetico elevato) e del 20% (se a dispendio moderato), rispetto ad attività sedentarie (Lee et al., 2003). Secondo Wendel-Vos et al. (2004) la riduzione complessiva del rischio di ictus è compresa tra il 25% e il 45%, secondo il tipo e il livello di attività fisica svolto. La frequenza quotidiana ha un effetto protettivo dose-dipendente e la combinazione di più attività aumenta l’effetto protettivo sull’ictus del 10%.
Diversi studi clinici hanno analizzato, invece, gli effetti dell’esercizio fisico sulla disabilità e hanno dimostrato che, un’attività fisica strutturata, regolare, continuata nel tempo e di lunga durata può correggere il circolo vizioso disabilità-inattività fisica (Paffenbarger et al., 1993;Kahn et al., 2002). Esistono, inoltre, numerosi lavori sull’efficacia dell’attività fisica nel mantenimento di adeguate performance motorie e cardiorespiratorie nell’anziano (Lee et al., 1995; Buchman et al., 2009).
Recentemente, sempre maggiori evidenze supportano l’utilizzo dell’esercizio fisico anche nei pazienti sopravvissuti ad ictus, al fine di mantenere adeguati livelli di autonomia motoria e migliorare la salute fisica e psicologica (Gorelick et al., 1999; Wannamethee et al., 1999; Hu etal., 2000; Duncan et al.,2003).

Le aree, nelle quali gli effetti benefici dell’esercizio fisico nei pazienti sopravvissuti all’ictus sono documentati da studi clinici, sono numerose: salute cardiovascolare, fitness fisica, deambulazione (Duncan et al., 2003), salute ossea (Pang et al., 2005b). L’esercizio fisico migliora, inoltre, l’equilibrio (Dean et al., 1997), diminuisce il rischio di cadute (Marigold et al.,2005) e di fratture (Poole et al., 2002). Un altro aspetto sul quale l’attività fisica può avere un effetto benefico è il tono dell’umore, la partecipazione alla vita sociale e la qualità della vita (Graven et al., 2011; Gray et al., 2011). In particolare la depressione è molto comune nei pazienti che hanno subìto un ictus, con una prevalenza che oscilla tra il 33 e il 50%. L’aumento della depressione si associa ad un peggioramento della qualità di vita e ad una riduzione nella partecipazione ad attività sociali. Infine, l’attività fisica è considerata una componente chiave della riabilitazione per il ruolo positivo che esercita nella prevenzione di ulteriori episodi di ictus (Rosamond et al., 2007).
L’attività fisica è stata applicata prevalentemente nella fase acuta dell’ictus attraverso programmi svolti in setting ospedalieri o di riabilitazione (Eng et al., 2003; Pang et al., 2005a; Ada et al., 2003; Chu et al., 2004; van de Port et al., 2007b), ma, nonostante questo non è ancora stato chiarito quale sia la migliore strategia per prevenire la progressione della disabilità nei sopravvissuti all’ictus (Suanders et al., 2013). Dal 2004 le linee-guida dell’American Heart Association (Gordon et al, 2004) hanno raccomandato l’utilizzo dell’attività fisica per i pazienti sopravvissuti all’ictus, ma le evidenze sugli effetti dei programmi di esercizio fisico dopo la dimissione dalla riabilitazione ospedaliera sono ancora scarsi, e uno dei problemi principali rimane quello di riuscire a svolgere programmi di esercizio fisico in setting adeguati. Ad un anno dall’ictus i pazienti riportano alti livelli di insoddisfazione associati alla disabilità (Hartman-Maeir et al., 2007). Infatti, nella fase cronica, mancano strategie codificate per il mantenimento degli effetti benefici dei programmi di riabilitazione ottenuti nelle fasi acuta e subacuta della malattia. Una revisione Cochrane del 2013 sulla fitness fisica in pazienti con ictus ha concluso che il miglioramento nella motilità e nell’equilibrio ottenuti attraverso un training cardiorespiratorio possono spiegare la riduzione della disabilità, ma esiste la necessità 8 di ulteriori trial clinici ben condotti per identificare i benefici dell’esercizio fisico a lungo termine (Suanders et al., 2013).

 Attività Fisica Adattata
L’attuale acronimo “APA” (“AFA” in Italia) viene coniato nel 1973, anno in cui viene fondata la Federazione Internazionale “IFAPA” (International Federation of Adapted Physical Activity) (ADAPT). Secondo i fondatori dell’IFAPA, l’AFA (Adapted Physical Activity) si riferisce al “movimento, all’attività fisica e agli sport nei quali viene data un’enfasi particolare agli interessi e alle capacità degli individui caratterizzati da condizioni fisiche svantaggiate, quali disabili, malati o anziani”. L’oggetto d’interesse specifico dei programmi e delle attività IFAPA è rappresentato dalle persone affette da malattie, menomazioni, disabilità o deficit funzionali tali da limitare la capacità di praticare le attività fisiche loro congeniali. Se le persone con esiti di ictus, per un ampio ventaglio di tipi di disabilità, vengono inserite in programmi strutturati e continuativi di attività fisica, possono mantenere più a lungo le abilità motorie acquisite con la riabilitazione, riducendo il loro livello di depressione, recuperando spesso uno stato di benessere fisico e raggiungendo una migliore qualità di vita. Secondo i concetti dell’International Classification of Functioning (ICF), il movimento, il cammino, l’attività fisica sono, insieme alla comunicazione, l’espressione fondamentale della funzione della persona, intesa come interfaccia tra se stessa e l’ambiente. Lo stesso modello ICF propone criteri di attività e partecipazione che risentono particolarmente dell’attività fisica: la motilità, la comunicazione, l’apprendimento e i rapporti interpersonali.
Le malattie cronico-degenerative, con la rilevante limitazione in attività e restrizione in partecipazione che comportano, costituiscono oggi una sfida nuova per il sistema sanitario. Il mondo della Medicina Riabilitativa ha raccolto questa sfida e, sfruttando l’approccio globale alla persona che lo caratterizza, propone risposte innovative ed efficaci che vanno anche oltre i classici canoni del trattamento riabilitativo e si estendono all’ambito della prevenzione secondaria e della promozione della salute. La difficoltà principale, però, risiede nel riuscire a rispondere ad una richiesta su ampia scala e per una durata molto protratta nel tempo, che necessiterebbe di una quantità di fondi elevatissima. Per cercare di trovare una risposta a questa necessità di servizio per il paziente cronico, il gruppo del dott.Benvenuti ha dato vita ad una nuova strategia, conciliando la scarsità di fondi a disposizione, con una pratica clinica che potesse fornire dei risultati significativi in termini di riduzione della limitazione alla partecipazione sociale e aumento delle autonomie nelle attività della vita quotidiana: l’Attività Fisica Adattata. Per Attività Fisica Adattata (AFA) si intendono programmi di esercizio non sanitari, svolti in gruppo, appositamente designati per cittadini con malattie croniche, finalizzati alla modificazione dello stile di vita per la prevenzione secondaria e terziaria della disabilità. I programmi AFA vanno visti come strategie di intervento per la promozione della salute e non come cura della malattia. E’ importante che, di fronte a patologie croniche, la persona acquisisca la consapevolezza che il procedimento terapeutico deve necessariamente prolungarsi nel tempo e che porterà ad una modificazione dello stile di vita. Il protocollo AFA applicato a soggetti con esiti cronici di ictus opera con gruppi di persone omogenei per livello di disabilità. I programmi di attività vengono costruiti definendo spazi e ausili necessari, in modo da renderli facilmente ripetibili anche in contesti ambientali non riabilitativi. Lo scopo che guida la definizione dei programmi AFA è di ottenere un miglioramento delle condizioni generali dei pazienti, incrementando alcuni parametri dell’attività motoria, della deambulazione e dell’equilibrio, dando rilievo soprattutto alla motilità del tronco, che agisce sulla qualità e quantità del cammino, al controllo della linea mediana e alla percezione corporea, che migliorano l’equilibrio in statica e in dinamica. Il progetto AFA è finalizzato primariamente al mantenimento del trofismo muscolare, della flessibilità articolare, della funzione cardiorespiratoria, dell’equilibrio e della deambulazione.
Scopi secondari sono la prevenzione della perdita di massa ossea e della sindrome cronica metabolica. L’Attività Fisica Adattata speciale per l’ictus non sostituisce la normale attività riabilitativa, ma si integra con un programma più generale, mirato al mantenimento della migliore autonomia possibile nel tempo. Studi preliminari hanno anche dimostrato che si ottiene un miglioramento della sfera funzionale, emozionale e della qualità della vita. L’ingresso nel programma AFA viene raccomandato a tutti i soggetti con esiti cronici stabilizzati di ictus, capaci di camminare autonomamente o con ausili (ADAPT).
Un limitato numero di studi ha valutato l’effetto di programmi di attività fisica adattata svolta in modo regolare a domicilio o in palestra per pazienti con ictus (Macko et al., 2008; Michael et al., 2009; Stuart et al., 2009). I risultati sono coerenti e dimostrano che lo svolgimento di questo tipo di attività fisica è associato con il miglioramento nella motilità, nelle capacità funzionali e nella qualità di vita. Inoltre, uno studio recente, ha implementato un programma di attività fisica adattata (AFA) di gruppo per pazienti con ictus cronico e moderata emiparesi, attraverso una rete di servizi diffusa sul territorio, con bassi costi a carico del paziente (Stuart et al., 2009).
Sono stati arruolati 78 pazienti con ictus risalente ad almeno 9 mesi (esiti cronici stabilizzati) ed inviati nelle palestre del territorio di Empoli nel quale hanno svolto lezioni di attività fisica di gruppo, supervisionati da un istruttore laureato in Scienze Motorie, per un periodo continuativo nell’anno di almeno 6 mesi, 3 volte alla settimana, ed associati ad esercizi da svolgere in casa. I risultati a 6 mesi di follow-up, sono incoraggianti e indicano che i pazienti che hanno partecipato al programma AFA hanno ottenuto miglioramenti nella velocità del passo, nell’equilibrio, nella performance fisica, nella partecipazione alla vita sociale e nella condizione depressiva, rispetto ad un gruppo di controllo che aveva ricevuto un trattamento standard.
L’AFA in Italia
L’AFA è tuttora diffusa in parecchie regioni italiane. Una delle prime è stata la Toscana che ha iniziato nel 2004 ed ha introdotto i percorsi AFA come risposta del Sistema Sanitario Regionale alle sindromi algiche da ipomotilità e sindromi croniche stabilizzate negli esiti con una specifica delibera (DGR 595/05) (Benvenuti et al., 2009).
I corsi AFA in Toscana attualmente attivi sono: AFA Speciale (persone con alta disabilità tra cui esiti di Ictus Cerebri), AFA Generica (persone con bassa disabilità), AFA Piscina. Questi corsi sono distribuiti in 15 Comuni del territorio toscano e vantano numerose presenze.
L’organizzazione prevede un invio “libero” dei pazienti da parte del medico di Medicina Generale o di medici specialisti. L’erogazione dell’attività è assicurata da privati che utilizzano palestre o ambienti al di fuori delle strutture sanitarie, primariamente dedicati ad altre finalità, purché di adeguata superficie e conformi alla normativa vigente in materia di sicurezza. Gli istruttori (“providers”) sono soggetti competenti e/o adeguatamente formati all’erogazione dell’AFA, solitamente laureati in scienze motorie o in fisioterapia. L’AFA non rientra nei Livelli Essenziali di Assistenza assicurati dal Servizio Sanitario. Per questo è richiesto al cittadino il pagamento di una piccola quota di partecipazione alla spesa (circa 2 euro per seduta). Il programma di esercizio è organizzato in due-tre accessi alla settimana ed è continuo nell’anno. Altre regioni italiane stanno attualmente implementando la ricerca su questo nuovo
tipo d’intervento (Figura 1).
Educazione terapeutica e riabilitazione post-ictus
Diverse ricerche hanno dimostrato che i sopravvissuti all’ictus e i loro familiari spesso riferiscono di non aver avuto abbastanza informazioni sull’ictus e si sono sentiti impreparati ad affrontare l’uscita dall’ospedale. Una recente revisione Cochraine (Forster et al., 2012) ha analizzato 21 studi che includono complessivamente 2289 pazienti e 1290 familiari e ha concluso che l’informazione fornita ai pazienti e ai familiari ha migliorato la loro conoscenza sull’ictus e aumentato, in alcuni casi, la soddisfazione del paziente. E’ stato inoltre, evidenziato un effetto, seppur minimo, sulla riduzione della depressione del paziente. L’obiettivo dell’intervento educativo, oltre a quello di fornire delle informazioni accurate e dettagliate sull’ictus è anche quello di enfatizzare il ruolo centrale del paziente nel gestire la propria salute.
Una mancanza di educazione per pazienti e familiari può portare a problemi emotivi (come ansia e depressione) o ad un deterioramento dello stato di salute (Rodgers et al., 2001).
Programmi specifici di auto-gestione hanno già dimostrato la loro efficacia in pazienti con diabete, asma e aritmie, invece per i pazienti sopravvissuti all’ictus le evidenze sono ancora limitate (Hafsteinsdóttir et al., 2011; Warsi et al., 2004).
Scopi
L’ipotesi dello studio è che il cambiamento nel funzionamento e nella qualità di vita sia maggiore nei pazienti sopravvissuti all’ictus che beneficiano di un intervento specifico di attività fisica associato all’educazione terapeutica, rispetto ai pazienti che ricevono l’intervento riabilitativo standard. L’intervento, applicato in un contesto comunitario, dovrebbe aumentare la consapevolezza dei pazienti sul fatto che l’esercizio fisico è una componente essenziale di uno stile di vita salutare, rinforzando così, la prosecuzione degli esercizi anche dopo la fine del programma.
Lo scopo principale dello studio è, quindi, quello di valutare l’impatto, a breve e a lungo termine, di un intervento strutturato di gruppo, comprendente sessioni di attività fisica adattata (AFA) associate a sedute di Educazione Terapeutica (ET) – finalizzate all’apprendimento della prevenzione e autogestione degli esiti disabilitanti a lungo termine, in pazienti adulti affetti da ictus cerebrale.
Mentre le sessioni AFA condotte nel contesto comunitario hanno dimostrato buoni risultati nel fornire un sopporto sociale per i pazienti sopravvissuti all’ictus e nel mantenere un programma regolare di esercizi, un vuoto rimane nella transizione dalla riabilitazione al contesto comunitario. Questo periodo è potenzialmente molto importante per permettere ai pazienti di adottare nuovi stili di vita salutari. Questo studio vuole, quindi, sperimentare un intervento per massimizzare l’opportunità di una transizione efficace iniziando il programma AFA precocemente, aggiungendo una componente educativa e ingaggiando nell’intervento sia i pazienti che i familiari.
L’efficacia dell’intervento verrà misurata attraverso il confronto con un gruppo di pazienti con le stesse caratteristiche e lo stesso profilo assistenziale. Gli esiti verranno valutati, a 4 e a 12 mesi, con specifici strumenti in termini di: recupero neuro motorio e funzionale (Motricity Index, Six minute walking test, Berg Balance Scale, Short Physical Performance Battery), livello di autonomia nelle attività della vita quotidiana (Barthel Index Modificato), qualità della vita (SF12, Scala analogica di percezione del recupero VAS), benessere psicologico (Geriatric 13 Depression Scale) grado di integrazione sociale e ricorso ai servizi sanitari (Caregiver Strain Index, complicanze, n° di accessi al Pronto Soccorso, numero di ospedalizzazioni, ricorso a servizi di riabilitazione, spese sostenute a causa dell’ictus).
Metodi
Disegno dello studio
Il disegno dello studio è di coorte prospettico con un gruppo di controllo concorrente non randomizzato e valutatore in cieco. I partecipanti (in totale, 229) hanno completato la riabilitazione in due ospedali simili a cui afferiscono tipologie di popolazione simili in Italia. Il gruppo sperimentale (Bologna) ha ricevuto l’AFA migliorata con l’ET (AFA+ET). Il gruppo di controllo (Reggio Emilia) ha ricevuto un intervento riabilitativo standard. Tale trattamento consiste in follow-up pianificati nei quali i pazienti venivano incoraggiati a praticare esercizio fisico in maniera regolare. Entrambi i gruppi, sia il gruppo sperimentale che quello di controllo, sono stati valutati al baseline, a 4 e 12 mesi di follow-up (che corrisponde a 2 e 10 mesi dopo l’intervento per il gruppo sperimentale).Il diagramma di flusso dei partecipanti allo studio è presentato nella Figura 2.
Partecipanti
Il campione include pazienti con esiti stabili di ictus cerebrale che sono afferiti, in maniera consecutiva, all’Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione del Dipartimento di Medicina Interna dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche dell’Ospedale Sant’Orsola- Malpighi di Bologna, per la riabilitazione post-ictus, da novembre 2009 a maggio 2012. I pazienti raccolti nello stesso periodo nell’Unità di Medicina Fisica e Riabilitazione dell’ IRCSS Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di Reggio Emilia sono serviti come gruppo di controllo e hanno ricevuto un intervento riabilitativo standard. L’unità di Reggio Emilia ha caratteristiche simili a quelle dell’Unità di Bologna per quanto riguarda sia il percorso di cura che la casistica.

Criteri di inclusione e esclusione
I criteri in inclusione ed esclusione, applicati sia ai pazienti del gruppo sperimentale che del gruppo di controllo, sono i seguenti:
Criteri di inclusione
• maschi e femmine di età superiore a 18 anni;
• pazienti con esiti di ictus ischemico o emorragico, con distanza dall’evento acuto maggiore di 90 giorni e inferiore o uguale a 18 mesi, che abbiano concluso il trattamento riabilitativo individuale;
• capacità di deambulazione per almeno 25 metri, anche con ausili, se necessari;
• pazienti informati dal fisiatra e che abbiano firmato il consenso informato.

Criteri di esclusione
• demenza grave (Mini Mental State Examination (MMSE)<15/30 e/o scala di disabilità comunicativa>3);
• scompenso cardiaco;
• altre condizioni mediche che precludano la partecipazione ad esercizi di bassa intensità (Cumulative Illness Rating Scale (CIRS): Index of comorbidity >3);
• menomazioni psicosensoriali che impediscono l’esercizio in gruppo (es. sordità ocecità).
Il Comitato Etico di entrambi i centri ha approvato lo studio.

Strumenti
A tutti i pazienti è stata somministrata una scheda di raccolta dati nella quale venivano richieste le informazioni demografiche e le caratteristiche dell’ictus. La comorbilità e lo stato cognitivo, che costituiscono due criteri di inclusione, sono stati valutati utilizzando, la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) (Miller et al., 1992; Hudon et al., 2005) per la comorbilità, la Mini Mental State Examination (MMSE) e Disability Communication Scale per lo stato cognitivo (Folstein et al., 1975; Meinecke et al., 1995).
La principale misura di esito a 4 mesi di follow-up è il cambiamento nella distanza percorsa misurata utilizzando il Six Minute Walking Test (6MWT). Questo esito è considerato un indicatore clinicamente rilevante di funzionamento e prognosi dopo l’ictus (Dean et al., 2001).
Altre misure di esito a 4 mesi sono le seguenti:
• Short Physical Performance Battery (SPPB) (Guralnik et al., 1994; Guralnik et al., 2000) valuta la performance attraverso l’equilibrio, l’alzarsi da una sedia e la deambulazione.
• Berg Balance Scale (BBS) (Berg et al., 1992): valuta la capacità di pazienti anziani di mantenere l’equilibrio
• Motricity Index (Collin et al., 1990): valuta le menomazioni motorie dell’arto superiore ed inferiore paretico
• Scala visuo-analogica (VAS) da 0 a 100 per valutare la percezione complessiva del paziente del proprio recupero dalla fase acuta dell’ictus.
Misure di esito raccolte a 4 e a 12 mesi di follow-up:
• Barthel Index modificato (Shah et al., 1989): fornisce un punteggio indicativo delle capacità del soggetto di eseguire le attività di base della vita quotidiana;
• SF-12 (Ware et al., 1996): valuta la qualità di vita legata alla salute fisica e psicologica
• Caregiver Strain Index (CSI) (Sullivan et al., 2003): misura il livello di stress del familiare. Il questionario va somministrato al principale caregiver convivente in un ambiente separato, senza la presenza del paziente
• Geriatric Depression Scale (GDS) (Sheikh et al., 1986): misura la presenza e la gravità della depressione nel paziente anziano. Un punteggio da 0 a 5 indica assenza di depressione, da 6 a 8 indica depressione lieve, uguale o superiore a 9 indica depressione grave.Inoltre, a 12 mesi di follow up, sono state raccolte le seguenti informazioni: complicanze (cadute, fratture, recidive di ictus, complicanze mediche), numero di accessi al Pronto Soccorso, numero di ospedalizzazioni, ricorso a visite riabilitative, ricorso a trattamenti riabilitativi.
Tutte le valutazioni sono state condotte da medici e fisioterapisti non coinvolti nello studio. Per il follow-up a 12 mesi è stata utilizzata un’intervista telefonica.

Intervento
L’intervento sperimentale (AFA+ET) include 3 incontri interattivi di ET di gruppo che coinvolgono sia i pazienti che i caregivers, seguiti da un periodo di 8 settimane in cui gli incontri si svolgono due volte alla settimana. Il primo incontro di ET è condotto da un medico ed è focalizzato sulle cause e i meccanismi dell’ictus, i fattori di rischio modificabili e non modificabili, il decorso della malattia e quanto il recupero sia possibile. Il secondo incontro di ET è condotto da un fisioterapista e ha come obiettivo quello di discutere le conseguenze dell’ictus in termini di disabilità, come poter far fronte a questo attraverso degli ausili specifici, e come adeguare l’ambiente di casa alle nuove necessità. Il terzo incontro mira a mostrare i benefici dell’attività fisica, al fine di mantenere uno stile di vita salutare. Durante questo incontro il fisioterapista spiega le sequenze di esercizi AFA e i partecipanti possono sperimentare direttamente il programma per poter poi continuare e ripetere gli esercizi a casa.
A tutti i partecipanti è stato distribuito un libretto che illustra le conseguenze di uno stile di vita sedentario e i benefici dell’attività fisica per mantenere uno stile di vita salutare e prevenire complicazioni. Gli esercizi a casa sono descritti in dettaglio e un diario, consegnato a tutti i
partecipanti, permetteva loro di registrare l’attività fisica svolta a casa.
Gli esercizi AFA, ripresi dal protocollo di Benvenuti (Macchi et al., 2006) strutturato per pazienti con ictus, sono stati designati per migliorare la motilità, la forza e l’equilibrio. Gli esercizi vengono svolti in una palestra, sia in piedi che da seduti. Il tempo del cammino e l’intensità degli esercizi aumenta progressivamente. Gli esercizi in piedi sono progettati per migliorare la funzione, la forza e la consapevolezza degli arti inferiori; i partecipanti devono svolgere questi esercizi utilizzando delle barre a muro per il supporto e l’equilibrio. La camminata viene effettuata all’inizio e alla fine di ogni incontro. Ai partecipanti è richiesto di camminare lungo il perimetro della stanza al ritmo che ognuno di loro considerava adeguato.
Alla fine di ogni incontro la camminata prevede un percorso ad ostacoli con corde e cerchi posti sul pavimento.
Il tempo della camminata aumenta progressivamente, partendo dai 6 minuti del primo incontro, fino ai 12 della sesta settimana. Se l’incremento di tempo risulta troppo gravoso, i partecipanti hanno la possibilità di sedersi e riposarsi. Con l’aumentare del tempo per il cammino, diminuisce quello dedicato agli altri esercizi, in modo da mantenere costante la durata di ogni incontro (60 minuti).
Gli esercizi includono attività da svolgere con il sostegno di una barra al muro, quali trasferimenti di carico in senso antero-posteriore e laterale, mezzo squat, circonduzioni del bacino con ginocchia, movimenti dell’anca in abduzione, flesso-estensione e extra-rotazione, movimenti alternati dei due arti di flessione anca-ginocchio (simulazione scale) e esercizi da seduti, quali stretching degli arti superiori e inferiori, rotazione delle braccia, rotazione del cingolo scapolare, sia da seduti che in piedi, torsioni del tronco e sollevamento dell’emibacino sano.
Tutti i partecipanti sono incoraggiati a continuare gli esercizi a casa e a monitorare le attività nel diario.
Il gruppo di controllo riceve le indicazioni standard per il mantenimento dell’attività fisica post riabilitazione.
Nella tabella 1 sono riassunte le componenti del programma AFA+ET e le componenti del intervento riabilitativo standard.

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Gestione dei dati
Tutti i dati sono stati inseriti localmente su un database centrale accessibile tramite password da personale designato dagli sperimentatori delle unità partecipanti mediante singolo data entry con verifica elettronica dei dati. I dati inseriti sono stati successivamente controllati mediante programmi di validazione e controllo di listati. Gli errori ovvi sono stati corretti direttamente dal personale di data management, altri errori od omissioni sono stati invece registrati su moduli di Data Query, che sono stati inviati agli Sperimentatori delle unità partecipanti, per la risoluzione. Le informazioni relative ai trattamenti concomitanti sono stati codificate mediante la WHO Drug Reference List, che usa il sistema di classificazione Anatomic Therapeutic Chemical (ATC). Le patologie concomitanti e gli eventi avversi sono stati codificati usando la terminologia della classificazione ICD9.

Dimensione del campione
Lo studio e’ stato disegnato per dimostrare che l’effetto dell’intervento riabilitativo e’ superiore al trattamento standard sulla variabile distanza percorsa in 6 minuti, rilevata dopo 4 mesi dall’entrata nello studio. E’stato calcolato che per avere una probabilità di almeno l’80%, con un livello di significatività del 5% (una coda), di trovare una differenza del 20% tra le proporzioni di pazienti con miglioramento adeguato (States et al., 2009), occorre includere nello studio 97 pazienti per gruppo (totale N=194). La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando Power and Sample Size Calculation, versione 3.0.7 (Dupont and Plummer, 1990).

Analisi statistiche
Le caratteristiche demografiche e cliniche al baseline dei pazienti del gruppo AFA+ET sono state confrontate con quelle dei pazienti del gruppo di controllo utilizzando il test più appropriato tra i seguenti: t-test, Mann-Whitney test o Chi-quadro test. I cambiamenti nelle misure cliniche e funzionali sono stati esaminati separatamente in ogni gruppo usando il t-test per campioni appaiati o il Wilcoxon test. Visto che lo studio è non randomizzato e quindi esiste la possibilità che i due gruppi differiscano sulle principali variabili demografiche e cliniche, è stato utilizzato un approccio analitico basato sul propensity score (D’Agostino et al., 1998; Austin, 2013), al fine di confrontare i cambiamenti nei punteggi dei questionari a 4 e a 12 mesi di follow-up. Il propensity score di un individuo è la probabilità di essere assegnato al gruppo sperimentale sulla base del valore delle covariate. Per poter calcolare il valore del propensity score, è stata utilizzata una regressione logistica che ha permesso di stimare la probabilità, per ogni partecipante, di essere assegnato al gruppo sperimentale in funzione delle caratteristiche demografiche e cliniche. Tutte le variabili al baseline che differivano significativamente tra i due gruppi a un valore di p<0.05 sono state incluse nella regressione logistica come variabili indipendenti.

Esiti a 4 mesi di follow-up
Per analizzare l’effetto dell’intervento AFA+ET, il cambiamento a 4 mesi di follow-up di ogni misura di esito, è stato confrontato tra i due gruppi utilizzando l’analisi della covarianza e inserendo nel modello il valore del propensity score come covariata. Il cambiamento di 20 metri nella distanza camminata è stato usato come Differenza Clinica Minima Importante (Minimal Clinical Important Difference – MCID) in linea con Perera et al. (2006).

Esiti a 12 mesi di follow-up
Le misure di esito sono state analizzate utilizzando modelli ad effetti misti. Questi modelli sono utili in studi longitudinali che prevedono valutazioni ripetute, in quanto consentono di stimare effetti fissi (quale il trattamento) ed effetti casuali legati al soggetto, e di gestire i dati mancanti in una o più valutazioni (Houck et al., 2004). Nei modelli misti lineari le misure continue di esito rappresentano le variabili dipendenti. La parte fissa del modello include la variabile dicotomica del trattamento che rappresenta i due gruppi (AFA+ET/trattamento standard) e la parte casuale una variabile discreta per il tempo (Baseline/4 mesi/12 mesi) per valutare l’andamento temporale, e l’interazione trattamento*tempo per valutare il diverso andamento temporale tra i due gruppi. Il propensity score è stato incluso come covariata per aggiustare i confronti fra i gruppi di trattamento per le caratteristiche sociodemografiche e cliniche al baseline.Per valutare le misure di esito dicotomiche è stata usata una regressione logistica corretta per il propensity score.
Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando SPSS versione 20.0

Risultati
Un totale di 251 pazienti è stato valutato per essere inserito nello studio. Ventidue sono stati esclusi perché non soddisfacevano i criteri di inclusione (n=12), non hanno accettato di partecipare (n=5) o sarebbe stato difficile rintracciarli per il follow-up (n=5) (Figura 2).
Complessivamente, 229 pazienti hanno partecipato allo studio. La tabella 1 mostra le caratteristiche demografiche e le caratteristiche cliniche basali dei partecipanti. I due gruppi hanno un’età media simile e sono equamente divisi sulla base del genere, ma differiscono su molte caratteristiche. In particolare la pressione arteriosa e la componente dell’equilibrio del SPPB sono risultate significativamente più alte nel gruppo di controllo che nel gruppo AFA+ET, mentre i punteggi del MMSE e del BBS, le scale “cammino”, “alzarsi ripetutamente dalla sedia” e il punteggio complessivo della performance del SPPB, il CSI e il Barthel Index erano significativamente più alti nel gruppo AFA+ET rispetto al gruppo di controllo.
Una percentuale più alta di pazienti nel gruppo AFA+ET, rispetto al gruppo di controllo, ha un’emiparesi destra. Infine il GDS ha un punteggio più alto nel gruppo di controllo, con l’87.5% dei pazienti che supera la soglia per la depressione da lieve a grave (>=6) rispetto al 67% del gruppo AFA+EF.
Il propensity score calcolato per ogni partecipante allo studio ha incluso le seguenti variabili misurate in basale: giorni dall’ictus, pressione arteriosa sistolica e diastolica, punteggio totale del SPPB, punteggio del GDS, Motricity index, Barthel index, punteggio del BBS e distanza percorsa.
Centonovantanove pazienti (86.9%) hanno completato il trattamento, mentre 30 (13.1%) hanno interrotto il programma prima della fine. Il tasso di interruzione è più alto nel gruppo AFA+ET che non nel gruppo di controllo (21.4% vs. 2.9%, rispettivamente, Chi-quadro=17.07, p<0.001).
Coloro che hanno completato il trattamento non differiscono da coloro che lo hanno interrotto per quanto riguarda le caratteristiche demografiche e cliniche, con l’eccezione del Motricity Index dell’arto superiore del lato non paretico e della componente MCS dell’SF-12 che erano significativamente più alte in coloro che hanno completato il trattamento.
Adesione al programma AFA+ET Tra i 99 pazienti del gruppo AFA+ET che hanno completato il follow up a 4 mesi, 76 (76.8%) hanno partecipato a tutte le 16 sedute AFA, 9 (9.1%) hanno partecipato a 15 sedute, 11 (11.1%) hanno partecipato ad un numero di sedute che varia da 10 a 14 e solo 3 partecipanti (3.1%) erano presenti a meno di 10 sedute. Inoltre, il 62.4% dei pazienti ha completato il diario delle sedute di esercizi fatti a casa.

Esito a 4 mesi di follow-up
La tabella 2 riporta i punteggi medi delle variabili cliniche nei due gruppi al baseline e i cambiamenti nei punteggi dal baseline a 4 mesi di follow-up, aggiustati per il propensity score.
Il punteggio della componente fisica del SF-12, il punteggio della VAS e il Motricity Index dell’arto superiore lato paretico sono aumentati significativamente a 4 mesi nel gruppo AFA+ET e sono, invece, rimasti invariati nel gruppo di controllo. Il cambiamento dal baseline a 4 mesi in questi punteggi è differente tra i due gruppi.
I pazienti nel gruppo AFA+ET mostrano, inoltre, un cambiamento maggiore, rispetto al gruppo di controllo, nelle seguenti variabili: distanza percorsa e velocità del cammino (6MTW), punteggi del BBS e del SPPB. Un significativo miglioramento è stato, inoltre, osservato nel punteggio della componente mentale del SF-12 per il gruppo AFA+ET e non per il gruppo di controllo, ma il cambiamento in questo punteggio, aggiustato per il propensity score non è risultato significativamente diverso tra i due gruppi. Nei punteggi del CSI e del Barthel Index non sono stati rilevati cambiamenti significativi tra baseline e 4 mesi di follow-up.
Il 50% dei pazienti nel gruppo sperimentale ha raggiunto una Differenza Clinica Minima Importante (MCID) di 20 metri nella distanza percorsa, contro il 29% nel gruppo di controllo (Chi-quadro=9.14, p=0.002). Inoltre, una distanza di 50 metri, considerata una differenza clinica sostanziale (Perera et al.,2006) è stata raggiunta dal 27.6% dei pazienti del gruppo sperimentale e dal 12% nel gruppo di controllo (Chi-quadro=7.57, p=0.006).
Nel valutare la depressione sono stati esclusi tutti quei soggetti che risultavano non avere sintomi depressivi in basale. Tra i pazienti con sintomi depressivi, una percentuale significativamente più alta del gruppo AFA+ET ha ottenuto un miglioramento a 4 mesi di follow-up rispetto al gruppo di controllo. In particolare, il 27.4% dei pazienti del gruppo AFA+ET non ha sintomi a 4 mesi di follow-up confrontata con il 15.9% del gruppo di controllo (Chi-quadro=11.4, p=0.003). I punteggi medi del GDS sono migliorati di circa 0.8 punti nel gruppo AFA+ET (DS=1.7, t-test per campioni appaiati=3.6, p<0.001) rispetto ad un miglioramento dello 0.3 (DS=2.0, t-test per campioni appaiati=1.5, p=0.131) del gruppo di controllo. Tuttavia, i cambiamenti del GDS aggiustati con il propensity score non risultano significativamente differenti tra i due gruppi.
E’ stata, infine, condotta un’analisi secondaria per esaminare, più in dettaglio, l’effetto del tempo dall’ictus sull’esito primario (cambiamento della distanza percorsa) in ogni gruppo. Per fare questo è stata utilizzata la differenza media di circa 3 mesi del tempo dall’ictus riscontrata all’ingresso dello studio nei due gruppi. Una regressione lineare con il cambiamento della distanza percorsa come variabile dipendente e il tempo dall’ictus come variabile indipendente ha mostrato che queste variabili erano non associate in nessuno dei due gruppi (gruppo AFA+ET: b=-1.77, p=0.319, gruppo di controllo: b=-0.77, p=0.479).

Esito a 12 mesi di follow-up
Gli strumenti, somministrati a 4 e a 12 mesi di follow-up, attraverso un’intervista telefonica da un medico dello studio, sono i seguenti: GDS; CSI; Barthel Index e SF-12.
La percentuale di pazienti che ha completato il follow-up a 12 mesi è significativamente più alta nel gruppo di controllo rispetto al gruppo AFA+ET (86.4% vs. 73.8%, rispettivamente, Chiquadro=5.51, p=0.019). (Figura 2). Tale differenza rimane statisticamente significativa anche dopo l’utilizzo della regressione logistica controllata per il propensity score (OR=0.27, IC95% 0.09-0.85, p=0.025). La Tabella 4 mostra le medie stimate, ottenute dal modello lineare misto controllato per il propensity score, dei 4 questionari, ai tre tempi. Nella Figura 3 è graficato l’andamento nel tempo dei due gruppi per ognuno dei questionari. il Barthel Index e due componenti, fisica e mentale, dell’SF-12 hanno un significativo miglioramento nel tempo dal baseline a 12 mesi di follow-up (F=9.28, p<0.001, F=5.11, p=0.007; F=16.82, p<0.001; rispettivamente). Nella componente fisica e mentale dell’SF-12 si verifica, inoltre, un andamento differente nel tempo tra i due gruppi, con il gruppo AFA+ET che mostra un miglioramento significativamente superiore rispetto al gruppo di controllo (F=9.22, p<0.001; F=3.18, p=0.043, rispettivamente).
In particolare, la componente mentale dell’SF-12 mostra una media stimata sia in basale che a 12 mesi di follow-up più bassa nel gruppo AFA+ET rispetto al gruppo di controllo, ma il miglioramento nel primo gruppo è di 6 punti rispetto al miglioramento del gruppo di controllo che è di soli 3 punti. Anche il Barthel Index, mostra un’interazione tempo*gruppo significativa, ad indicare che i due gruppi hanno andamenti differenti nel tempo. Il gruppo di controllo ha un peggioramento nel tempo, soprattutto identificabile da 4 a 12 mesi di follow-up, non presente nel gruppo AFA+ET (F=6.51, p=0.002). Il GDS e il CSI non si modificano nel tempo in nessuno dei due gruppi.
Tra i pazienti che in basale manifestavano sintomi depressivi, una percentuale simile nel gruppo sperimentale e nel gruppo di controllo non ha più sintomi depressivi a 12 mesi di follow-up (35.4% vs 25% Chi-quadro=4.39, p=0.112).
Nella tabella 5 sono riportati i risultati della regressione logistica sulle complicanze mediche e l’utilizzo di servizi sanitari nei due gruppi. Dall’analisi si evidenzia che, a 12 mesi di follow-up, il gruppo AFA+ET, rispetto al gruppo di controllo riferisce un minor numero di fratture e il minor ricorso a trattamenti riabilitativi.

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Discussione
Questo studio aveva come obiettivo principale la valutazione dell’efficacia di un intervento di attività fisica adattata unito all’educazione terapeutica condotto su un campione di pazienti nella fase post-ictus, selezionati presso l’Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione del Dipartimento di Medicina Interna dell’invecchiamento e Malattie Nefrologiche dell’Ospedale Sant’Orsola-Malpighi di Bologna. Questo programma è stato confrontato con un intervento riabilitativo standard effettuato su un campione di pazienti nella fase post-ictus selezionati nello stesso periodo presso l’Unità di Medicina Fisica e Riabilitazione dell’ IRCSS Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di Reggio Emilia. Tutte le analisi sono state condotte utilizzando il propensity score come covariata. Questa procedura ha permesso di escludere che i risultati potessero dipendere dalle differenze in basale riscontrate tra i due gruppi. I risultati ottenuti indicano che, a 4 mesi di follow-up (2 mesi dopo la fine dell’intervento sperimentale), si verifica un miglioramento significativamente superiore nella misura di esito primaria, cioè la distanza percorsa, nei pazienti che hanno ricevuto il programma AFA+ET, rispetto ai pazienti che hanno ricevuto un intervento riabilitativo standard. Inoltre, il 50% dei pazienti del gruppo AFA+ET ha migliorato la distanza percorsa di almeno 20 metri in 6 minuti, rispetto al 29% del gruppo di controllo. Una distanza di 18-20 metri è considerata essere la differenza clinica minima importante per pazienti anziani che si sottopongono ad un intervento riabilitativo (Perera et al., 2006; Kwok et al., 2013). Il nostro risultato aggiungono evidenze ad una revisione sistematica di studi clinici che coinvolge pazienti sopravvissuti ad ictus e che sostiene che la terapia fatta in più sessioni è efficace nel migliorare l’abilità di deambulazione (English et al., 2001).
I miglioramenti significativi nella motilità, nell’equilibrio e nella percezione complessiva da parte del paziente del proprio recupero dalla fase acuta dell’ictus, riscontrati dopo 4 mesi di follow-up nel gruppo AFA+ET ma non evidenziati nel gruppo di controllo, confermano l’efficacia del programma sperimentale in termini di funzionamento fisico.
Sempre dopo 4 mesi (2 dalla fine dell’intervento sperimentale) le componenti fisica e mentale della qualità di vita, sono migliorate di 4-5 punti nel gruppo AFA+ET e sono rimaste stabili o solo leggermente migliorate nel gruppo di controllo. Nonostante la qualità di vita sia difficile da modificare in questa popolazione, è importante sottolineare che l’intervento AFA+ET ha determinato alcuni benefici, soprattutto nella componente fisica.
I pazienti con depressione da moderata a grave in basale beneficiano di più dell’intervento AFA+ET che dell’intervento standard, come dimostrato da una significativa maggiore proporzione di pazienti del primo gruppo, rispetto al secondo, che a 4 mesi risulta asintomatico. Questo risultato è coerente con una meta-analisi su interventi di riabilitazione e/o coordinamento delle cure, forniti nella comunità, che ha dimostrato una significativa riduzione nella depressione quando si utilizzano interventi che prevedono l’esercizio fisico (Graven et al., 2011). Se, il cambiamento nei punteggi del Geriatric Depression Scale viene corretto per il propensity score la differenza tra i due gruppi scompare, suggerendo che i nostri risultati devono essere interpretati con cautela perché possono dipendere dall’uso della misura della depressione (in forma categoriale o continua) e dall’aggiustamento per le differenze basali tra gruppi.
Gli altri esiti secondari valutati a 4 mesi, in particolare il Barthel Index, il Motricity Index dell’arto superiore paretico e il Caregiver Strain Index, sono rimasti invariati nel tempo e non sono differenti tra i due gruppi. Una possibile ragione di questi risultati sta nel fatto che i pazienti in basale hanno punteggi molto alti su queste scale e il tempo per il miglioramento è limitato. Per quanto riguarda in particolare il Caregiver Strain Index si ipotizza che il carico del caregiver sia simile prima e dopo l’intervento terapeutico, dato che i pazienti erano già in grado di camminare da soli per diversi metri (almeno 25) al momento della prima valutazione.
Ad un anno di follow-up i risultati confermano gli andamenti rilevati a 4 mesi e indicano che, relativamente alla qualità di vita, entrambe le componenti, fisica e mentale, migliorano maggiormente nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo. Il Barthel Index mostra un andamento simile tra i due gruppi fino a 4 mesi di follow-up, ma un successivo peggioramento dell’andamento tra 4 e 12 mesi nel gruppo di controllo, che invece non si verifica nel gruppo AFA+ET, ad indicare che senza un intervento strutturato il paziente sopravvissuto all’ictus può, a lungo termine, peggiorare nella capacità di eseguire le attività di base della vita quotidiana. La condizione depressiva non si modifica nel tempo, in nessuno dei due gruppi, ma una percentuale intorno al 30% di pazienti che manifestava sintomi depressivi in basale si dichiara asintomatica a 12 mesi. Il Caregiver Strain Index non si modifica nel tempo in nessuno dei due gruppi, confermando che il carico del caregiver rimane pressoché invariato anche dopo un anno dall’intervento.
Infine, a 12 mesi di follow-up sono state indagate le complicanze e l’accesso ai servizi sanitari e i risultati indicano che il gruppo sperimentale ha segnalato un minor numero di fratture e ricorso a trattamenti riabilitativi, rispetto al gruppo di controllo. Questo risultato fornisce evidenza dell’efficacia di programmi strutturati con esercizi fisici e in particolare del programma AFA+ET anche al fine di ridurre i costi a carico del servizio pubblico.
I risultati ottenuti a 12 mesi di follow-up nel gruppo sperimentale sembrano supportare le evidenze secondo cui i programmi di esercizio fisico da poter svolgere anche a casa, permettono ai soggetti sopravvissuti all’ictus di mantenere nel tempo la partecipazione all’esercizio fisico, requisito indispensabile per mantenere a lungo termine i benefici sulla salute (Morris et al, 2014).
Nel complesso, i nostri risultati sono coerenti con quelli di Stuart et al. (2009) nonostante le differenze nei tempi, nella quantità e nella durata del programma AFA. Inoltre, in questo studio, al programma AFA è stato aggiunto l’intervento di ET e l’AFA era somministrata 2 volte alla settimana per 8 settimane, contro le 3 volte a settimana per 6 mesi del precedente studio. Lo studio di Stuart ha selezionato pazienti con un tempo medio dall’ictus superiore a 3.5 anni, nel nostro, i pazienti dovevano aver subìto l’ictus in un range di tempo compreso tra 3 e 18 mesi e sono stati inclusi anche coloro con afasia o danno cognitivo moderato. Questo indica che i nostri pazienti avevano condizioni cliniche meno stabili e che il campione è più omogeneo sia per quanto riguarda il tempo dall’ictus che il periodo di riabilitazione.
E’, inoltre, da sottolineare che il tempo dall’ictus non è correlato al nostro esito primario (distanza percorsa), suggerendo che al paziente può essere proposto l’intervento AFA+ET in ogni momento tra 3 e 18 mesi dall’ictus e beneficiare di questo, dato che i margini di  miglioramento non sono limitati alla prima fase dopo l’evento.
Sono, infine, da segnalare, il basso tasso di interruzioni di trattamento, sia a 4 che a 12 mesi di follow up (13.1% e 20.5%) e l’alto livello di adesione alle sessioni di AFA. Solo 12 su 101 pazienti sceglie di interrompere il programma AFA e altri 12 hanno dovuto interrompere per ragioni mediche. Tra coloro che hanno completato il programma, l’86% ha partecipato a quasi tutte le sessioni. Questo suggerisce che l’AFA è un programma ben accettato e fattibile per circa 4 su 5 pazienti sopravvissuti a ictus con moderata emiparesi, a partire già da tre mesi dopo l’evento ictus.

Punti di forza
I punti di forza di questo studio includono l’ampia numerosità campionaria e l’utilizzo di valutatori in cieco. La maggior parte degli studi clinici che hanno affrontato questo argomento, hanno arruolato meno di 100 pazienti (Pang et al., 2005b; Suanders et al., 2013;
Macko et al., 2008; Stuart et al., 2009). Gli esiti erano misurati da valutatori non coinvolti nella terapia o nelle sessioni di esercizio fisico, per ridurre il possibile bias collegato alle aspettative del terapeuta sul miglioramento. Il follow-up ad un anno ha permesso, inoltre, di verificare gli effetti a lungo termine sulla salute fisica e psicologica di un intervento di attività fisica adattata associato all’educazione terapeutica.

Limiti dello studio
Il principale limite di questo studio riguarda il bias di selezione correlato al fatto che il disegno dello studio non è randomizzato. Questo bias è stato parzialmente mitigato dall’inclusione di pazienti consecutivi con ictus che afferivano alle Unità di Medicina Fisica e Riabilitazione di due ospedali della stessa regione italiana che operano con modelli di cura simili. Inoltre, il confronto tra coloro che completano il trattamento e coloro che lo interrompono non mostra differenze significative sulle variabili demografiche e sulla maggior parte delle variabili cliniche in basale, eccetto per il Motricity Index del lato paretico e la componente mentale dell’SF-12 che erano significativamente più alti in coloro che hanno completato il trattamento rispetto a coloro che lo hanno interrotto. Inoltre, l’utilizzo del propensity score nell’analisi dei dati ha permesso di valutare i risultati tenendo conto delle differenze basali tra i due gruppi. L’uso di questa strategia, sostenuta da Rosenbaum and Rubin nel 1984 per ridurre i bias negli studi osservazionali (Rosenbaum et al., 1984), è stata applicata recentemente anche nelle ricerche di esito. Il vantaggio è la possibilità di correggere l’effetto del trattamento per i confondenti conosciuti, sebbene non possa controllare l’effetto per confondenti collegati a variabili non conosciute.
Un altro limite dello studio riguarda il fatto che i risultati ottenuti non ci permettono di verificare l’effetto specifico dell’educazione terapeutica sugli esiti, in particolare sulla qualità di vita. Gli alti livelli di adesione alle sessioni di ET e il completamento a casa del diario degli esercizi, suggerisce che l’intervento di ET può aver aumentato il coinvolgimento e soddisfatto le esigenze dei partecipanti di avere informazioni e supporto dopo la dimissione dalla riabilitazione ospedaliera. L’ET sembra essere una componente promettente per un programma comprensivo di cura dell’ictus, riempiendo quel vuoto del servizio che si verifica spesso alla fine della riabilitazione, quando il paziente può esperire un senso di abbandono dai professionisti. E’ probabile che l’aggiunta dell’ET abbia aumentato l’efficacia del programma AFA, visto che il programma di esercizi è durato soltanto 2 mesi e la valutazione è fatta sia a 4 che a 12 mesi. Capita spesso, infatti, che le persone riducano l’attività fisica che fanno e si decondizionino rapidamente dopo la fine di un intervento, ma in questo studio, il gruppo di intervento ha mantenuto migliori prestazioni, presumibilmente grazie al mantenimento di uno stile di vita attivo. I nostri risultati sono coerenti con quelli ottenuti in precedenti studi che suggeriscono che l’educazione può influenzare le credenze sulla salute (Gill et al., 2011) e i benefici percepiti dallo svolgere esercizi per ridurre il rischio che, a loro volta, si sono dimostrati essere fortemente e positivamente associati con l’intenzione ad esercitarsi (Sullivan et al., 2009).
Ad oggi in Italia la regione Toscana è il modello di riferimento dell’intervento AFA, ma altre regioni italiane stanno seguendo questo esempio. A livello di comunità, il principale obiettivo è sviluppare una rete di palestre locali che possano offrire l’intervento AFA a basso costo. In Emilia Romagna, per esempio, i programmi AFA sono stati inclusi nelle linee guida regionali e una rete di palestre per pazienti con ictus è già in funzione in alcune aree della regione. Programmi di esercizi AFA svolti nella comunità stanno cominciando anche in altre regioni italiane.

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Conclusione
Questo studio clinico conferma l’efficacia del programma AFA nel migliorare il funzionamento e la qualità di vita nei pazienti sopravvissuti all’ictus, in una regione italiana diversa dalla Toscana. L’intervento è ben accettato ed efficace e permette ai pazienti di poter fare esercizio fin da tre mesi dopo l’ictus, inclusi quei pazienti che riportano danni cognitivi moderati e afasia.
L’intervento permette inoltre, di mantenere i risultati ottenuti anche a distanza di un anno dalla dimissione ospedaliera.
I risultati suggeriscono che, nella pratica clinica di routine, è fattibile e potenzialmente efficace implementare programmi di AFA immediatamente dopo la riabilitazione in pazienti anziani con condizioni cliniche complesse, al fine di contrastare il declino della funzione motoria e il peggioramento della qualità di vita. Questo intervento, breve e precoce, dovrebbe essere considerato anche per riempire il vuoto del servizio una volta che la riabilitazione ospedaliera è stata completata. I risultati sottolineano, inoltre, le potenzialità dell’ET, che, aggiunta al programma AFA, rappresenta un elemento chiave per consentire ai soggetti di continuare l’esercizio fisico a casa dopo la riabilitazione, incoraggiare la partecipazioni ai corsi AFA e mantenere a lungo termine i benefici raggiunti.
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