Riabilitazione della Distonia Cervicale

La distonia cervicale è caratterizzata da contrazioni toniche involontarie o spasmi intermittenti dei muscoli del collo.

Nella distonia cervicale, la contrazione dei muscoli del collo causa la rotazione dello stesso rispetto alla sua posizione abituale.

Il torcicollo spastico (o ad insorgenza nell’adulto) è la causa più comune di distonia cervicale. Di solito è idiopatica.

Valutazione clinica a scopo riabilitativo

Nel paziente affetto da distonia cervicale si evidenziano alterazioni nel controllo della postura con conseguenti atteggiamenti del capo in rotazione, flessione, estensione, inclinazione laterale. Molto spesso tali pattern possono “unirsi” tra di loro, determinando posture più complesse.

Le posture distoniche, spesso fisse o caratterizzate da spasmi, portano ad un’alterazione delle caratteristiche strutturali dei muscoli colpiti, in particolare delle componenti viscoelastiche.

Vi sono altre problematiche, che possono complicare o aggravare il disturbo distonico:

• alterazioni posturali generalizzate,
• alterazioni del controllo motorio (non soltanto nel distretto coinvolto),
• disturbi visuo-spaziali, scarsa consapevolezza e presa di coscienza del problema neurologico,
• sintomi di ansia e depressione,
• disturbi di accettazione della malattia nella sfera familiare.

La capacità di cogliere una condizione di comorbidità potrà essere utile nel definire un piano di trattamento chinesiterapico mirato alla persona e nel suggerire al paziente di affrontare in modo mirato la problematica aggiunta, ove possibile.

Le articolazioni e tutte le strutture che le muovono sono soggette a forze degenerative dovute ai movimenti ripetuti, alle posture prolungate e/o al semplice processo di invecchiamento. La colonna cervicale, proprio per la sua grande mobilità, è particolarmente suscettibile a modificazioni degenerative in ambito osteoarticolare.

L’allineamento scorretto del rachide cervicale e delle regioni adiacenti può determinare un incremento del carico compressivo sui tessuti cervicali e influenzare gli schemi motori. Anche i movimenti degli arti superiori possono influenzare il movimento o anche semplicemente il mantenimento della corretta postura della colonna cervicale.

Nella distonia cervicale, spesso come conseguenza della posizione “viziata” e dei compensi attuati, i pazienti lamentano sensazione di tensione, pesantezza e dolore.

Il disallineamento dovuto all’eccessiva contrazione muscolare può andare a peggiorare i problemi dell’articolazione temporo-mandibolare e gli stati di tensione eccessiva possono determinare anche cefalea.

La disfunzione più frequente della colonna cervicale, che sottende a tutti i pattern motori, è l’allineamento in estensione secondario ad una postura anteriorizzata del capo, spesso associata ad una ipercifosi dorsale.

L’anteriorizzazione del capo consiste nella traslazione anteriore delle ultime vertebre cervicali e nell’iperestensione di tutto il tratto. I pazienti con distonia cervicale mostrano una ridotta capacità di mantenere un corretto allineamento quando si distraggono o durante più compiti motori, spesso anche semplici.

Gli adattamenti muscolari associati a questa postura si manifestano con l’accorciamento dei muscoli estensori della colonna cervicale e con l’allungamento dei muscoli flessori intrinseci.

La posizione in avanti del capo necessita inoltre, di una maggiore attività dei muscoli estensori del tratto cervicale per controbilanciare l’effetto della gravità. Questo meccanismo sarà peggiorato dallo spasmo muscolare distonico, accrescendo così anche le forze compressive sulle faccette articolari dei processi vertebrali.

Posizioni viziate del capo e della colonna cervicale possono compromettere e influenzare anche i movimenti scapolari.

Trattamento riabilitativo

Il mantenimento di un preciso movimento cervicale rappresenta una sfida a causa di molti fattori: il numero di segmenti coinvolti, l’influenza dell’allineamento toracico e della muscolatura del cingolo scapolare, gli spasmi muscolari, il dolore, il tremore distonico e la limitazione articolare.

In una recente revisione della letteratura (Prudente e coll, 2018) sono state individuate le seguenti tecniche riabilitative: terapia manuale e chinesiterapia, esercizi di rieducazione posturale, rinforzo dei muscoli distonici antagonisti, energia vibratoria sui muscoli distonici con stimolazione sensoriale, biofeedback elettroneuromiografico.

In ambito fisioterapico, le strategie di intervento riabilitativo comprendono:

• la ricerca dell’allineamento ottimale del tronco, del cingolo scapolare e del tratto cervicale;
• la lunghezza adeguata e il corretto reclutamento dei muscoli cervicali intrinseci;
• gli schemi di movimento ideali della colonna cervicale e della spalla;
• l’eliminazione di compensi cervicali durante i movimenti degli arti superiori;
• l’eliminazione di compensi del tronco e del capo durante i movimenti del rachide cervicale.

Solitamente si consiglia di iniziare un percorso riabilitativo entro i 10-15 giorni dall’infiltrazione, per far sì che si riesca a lavorare nella fase di maggior beneficio della tossina botulinica, in modo da trovarci davanti a muscoli meno contratti e spasmodici, così che per il paziente sia più semplice anche l’acquisizione di strategie motorie e di controllo del pattern motorio patologico.

La correzione dell’allineamento toracico, scapolare e cervicale, insieme al sostegno degli arti superiori, determinano la riduzione del dolore e l’aumento dell’escursione del movimento, specialmente della rotazione. Il paziente viene addestrato a ruotare il capo attorno ad un asse, correggendo l’anteposizione del capo, cosi da correggere qualsiasi compenso in inclinazione e/o estensione.

Quando il paziente avrà fatto sua la correzione durante la rotazione, gli si chiederà di eseguire il movimento di inclinazione, cercando di tenere sullo stesso asse il mento e il naso, correggendo, con la retropulsione del mento qualsiasi compenso in rotazione ed estensione del rachide cervicale.

Vediamo nello specifico quali sono gli schemi di movimento patologici davanti ai quali ci potremmo trovare e come affrontarli dal punto di vista riabilitativo:

• Pattern motorio in rotazione
  È il più frequente. I pazienti con questo specifico pattern hanno difficoltà nel mantenimento della posizione corretta del capo a causa di un eccessivo lavoro dei muscoli sternocleidomastoideo controlaterale alla rotazione e al trapezio omolaterale.
• Pattern motorio in inclinazione
  I pazienti con questo specifico pattern hanno difficoltà nel mantenimento della posizione corretta del capo a causa di un eccessivo lavoro dei muscoli trapezio, scaleni, elevatore della scapola. Tutti omolaterali al lato dell’inclinazione.
• Pattern motorio in estensione
  I pazienti con questo specifico pattern hanno difficoltà nel mantenimento della posizione corretta del capo a causa di un eccessivo lavoro dei muscoli trapezi e spleni, iperattivi bilateralmente.
• Pattern motorio in flessione
  È il meno frequente. I pazienti con questo specifico pattern hanno difficoltà nel mantenimento della posizione corretta del capo a causa di un eccessivo lavoro della muscolatura del comparto anteriore del collo, in particolare del muscolo sternocleidomastoideo bilaterale.

Il programma riabilitativo comprenderà:

• • Esercizi di respirazione e ‘coscientizzazione’ della postura distonica: si chiederà di controllare la postura mediante l’utilizzo di specifiche tecniche di ginnastica respiratoria, che faciliteranno anche il rilassamento, partendo generalmente da una iniziale posizione supina, più comoda e facile da controllare da parte del paziente. Per rendere tutto più gestibile è possibile far lavorare il paziente ad occhi chiusi, in un ambiente tranquillo, senza eccessivi stimoli (luci, suoni, rumori, voci)
  • Allungamento dei muscoli coinvolti mediante tecniche di ‘pompage’ cervicali e cervico-dorsali (figura 1)

• Allungamenti specifici dei muscoli sternocleidomastoideo, trapezio, scaleni, splenio del capo e del collo, elevatore della scapola, romboidi (figura 2, 3, 4)

• Mobilizzazione passiva, attiva-assistita e attiva del collo
• Esercizi specifici rivolti al mantenimento della posizione corretta, per l’acquisizione e la coscientizzazione della stessa
• Esercizi con gli arti superiori e mantenimento della corretta posizione del capo nello spazio (prima in posizione supina, poi seduta, poi in statica ed infine durante la deambulazione)
• Corretto schema del passo (introducendo nel compito motorio anche esercizi dual-task, così da rendere più difficoltoso il compito richiesto)

Tutti gli esercizi che verranno proposti dovranno basarsi sulle capacità motorie e psichiche del paziente: non bisogna stressare eccessivamente strutture già abbastanza sollecitate dal disturbo stesso né rendere l’esercizio di difficile esecuzione per il paziente.

Riferimenti bibliografici

• Comella C, Bhatia K. An international survey of patients with cervical dystonia. J Neurol 2015;262:837–848.
• Marsh WA, Monroe DM, Brin MF, Gallagher CJ. Systematic review and meta-analysis of the duration of clinical effect of onabotulinumtoxinA in cervical dystonia. BMC neurology 2014;14:91.
• Prudente CN, Zetterberg L, Bring A, et al. Systematic Review of Rehabilitation in Focal Dystonias: Classification and Recommendations. Movement Disorders Clinical Practice 2018; 5(3): 237–245. doi: 10.1002/mdc3.12574.
• Queiroz MAR, Chien HF, Sekeff-Sallem FA, Barbosa ER, Physical therapy program for cervical dystonia: a study of 20 cases. Functional Neurology 2012; 27(3): 187-192.
• Smania M, Corato E, Tinazzi M, Montagnana B, Fiaschi A, Aglioti SM. The effect of two different rehabilitation treatments in cervical dystonia: preliminary results in four patients. Funct Neurol 2003; 18: 219-225 6.
• Tassorelli C, Mancini F, Balloni L et al. Botulinum toxin and neuromotor rehabilitation: an integrated approach to idiopathic cervical dystonia. Mov Disord 2006; 21: 2240-2243 7.
• Zetterberg L, Halvorsen K, Färnstrand C, Aquilonius SM, Lindmark B. Physiotherapy in cervical dystonia: six experimental single cases studies. Physiother Theory Pract 2008; 24: 275-290 8.
• Karnath HO, Konczac J, Dichgans J. Effect of prolonged neck muscle vibration on lateral head tilt in severe spasmodic torticollis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 658-660.
• Comella C, Bhatia K. An international survey of patients with cervical dystonia. J Neurol 2015;262:837–848.
• Valadas A, Contarino MF, Albanese A, et al. Management of dystonia in Europe: a survey of the European network for the study of the dystonia syndromes. Eur J Neurol 2016;23:772–779. 9.
• Silfors A, Solders G. Living with dystonia. A questionnaire study among members of the Swedish Dystonia Patient Association. Läkartidningen 2002;99:786–789.
• Immagini per gentile concessione della dott.ssa M. L. Cerbarano.

Fonte: Medicitalia