INTERVISTA CON IL DOTT. PAOLO GALIMBERTI E IL DOTT. MARCO CHIERA SUL DOLORE CRONICO
Il corso che volete tenere ha come titolo “Ri-pensare il dolore”. Ebbene, cosa c’è da ri-pensare sul dolore oggi?
Direi che c’è molto da ripensare in merito al dolore. Oggi tantissime persone, professionisti sanitari e non, ricercatori si interessano al tema del dolore e oggi disponiamo di conoscenze legate a questo tema che solamente 10 anni fa non c’erano. Si è tentati di approcciare a qualsiasi tipo di dolore nella stessa maniera, come se appunti tutti i dolori fossero uguali, ma questo non è corretto e occorre capire a quale tipo di problema siamo di fronte per riuscire poi a proporre il trattamento più adeguato. Una delle classificazioni più importanti in merito al dolore è quella che distingue quello cronico da quello acuto: i meccanismi che valgono per quest’ultimo sono profondamente differenti da quello cronico e quindi è necessario attuare un cambio di mentalità.
Per usare un termine statistico, potrei dire che il trattamento gold-standard per affrontare il dolore (soprattutto quello di tipo cronico) sia quello che segue l’approccio biopsicosociale, e tuttavia per lo più oggi è ancora applicato il modello bio-medico introdotto più di 4 secoli or sono da Descartes (Cartesio). È un po’ come se ancora oggi tutti i professionisti facessero il proprio “pezzetto e basta”: per cui, se si va dal fisioterapista, egli applica terapia manuale ed eventualmente degli esercizi, se si va dal medico ci si aspetta di ricevere una medicina, se si va dallo psicologo egli ci proporrà un colloquio. Trovo che il professionista che si approccia al dolore debba applicare conoscenze ampie, multidisciplinari e direi anche molto stimolanti.
Il 20% della popolazione europea si trova in situazioni di dolore cronico e l’OMS è arrivata a dire negli anni passati che non vi è una terapia ideale per il dolore. Come mai ci troviamo in questa situazione secondo voi?
Il limite fino ad oggi è stato appunto l’approccio meccanicista che vede il dolore “solo” come conseguenza di qualcosa che non va, di un danno in un organo, in un tessuto. Le evidenze scientifiche ci dicono che il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole. Questo significa che non c’è in gioco solo uno stimolo legato ad un tessuto danneggiato, bensì il dolore è il risultato di una complessa elaborazione centrale del cervello che, per utilizzare delle parole di Ronald Melzack (un padre degli studi sul dolore), integra una dimensione sensoriale/discriminativa, una motivazionale/affettiva e una cognitiva/valutativa. Dunque sulla base di queste considerazioni, si può anche pensare che qualunque approccio che consideri solo un aspetto del dolore sia un po’ destinato ad essere quantomeno limitato.
Cosa potrebbe quindi aiutare a superare i limiti delle attuali strategie di trattamento del dolore?
Secondo noi, l’approccio al dolore deve seguire un modello centrato veramente sulla persona: a questo riguardo il paradigma della PsicoNeuroEndocrinoImmunologia può essere molto utile, in quanto considera i vari rapporti bidirezionali che intercorrono tra la psiche e i vari sistemi organici (nervoso, endocrino, immunitario), tenuto conto delle sfide ambientali, o più semplicemente vicissitudini, che quotidianamente si incontrano. L’organismo, facendo capo alle sue risorse, deve infatti saper meglio adattarsi e rispondere alle perturbazioni, agli eventi che accadono nell’ambiente, e per farlo modifica di continuo il suo funzionamento organico, con importanti ripercussioni sull’equilibrio salute-malattia della persona. Affrontare il dolore cronico significa guardare alla vita della persona e a come lei, la sua unità mente-corpo, il suo organismo, sta fronteggiando le sue vicissitudini.
Un approccio sistemico che consideri come ogni sistema dell’organismo si relazioni a tutti gli altri e come la persona sia inscritta nel suo ambiente. Che contributi può dare un simile approccio alla comprensione del dolore?
La PNEI permette di comprendere come: 1) il dolore derivi da un’integrazione dei segnali derivanti da tutti questi sistemi, e non solo; 2) il dolore abbia un impatto su tutto l’organismo attraverso l’attivazione dell’asse dello stress e quindi tramite il rilascio di numerose sostanze ormonali e non; 3) queste dinamiche possano comportare circoli viziosi che si sostengono coinvolgendo molteplici funzioni organiche. Un approccio sistemico, in primis, ci aiuta quindi a collegare manifestazioni psicologiche ed organiche apparentemente scollegate: esempio ne è lo stato di carenza o resistenza ormonale spesso e volentieri presente in molte situazioni di dolore cronico (la fibromialgia, per prendere un caso emblematico), dovuto, o quantomeno peggiorato, proprio all’attivazione neuro-endocrina indotta dal dolore stesso. Oppure ci aiuta a capire come mai alterazioni strutturali e dolore non siano sempre collegati: la ragione del fatto, ad esempio, che vi sono persone con ernie discali senza mal di schiena, mentre persone con la schiena “perfetta” piegate in due dal dolore, si ritrova guardando la salute generale di quella persona e, quindi, allargano lo sguardo rispetto all’area che “Fa male!”. Oggi sappiamo che quando si prova dolore ci sono cambiamenti a differenti livelli nell’organismo umano: a livello neurofisiologico c’è un’alterazione nell’attività e nell’organizzazione sinaptica di svariate aree cerebrali, fra cui in particolare insula, corteccia cingolata anteriore, aree prefrontali, le quali possono attivare importanti cascate neuro-endocrine, ma anche processi infiammatori a fronte delle informazioni che elaborano (es.: l’insula aumenta i livelli di infiammazione organica in caso di isolamento sociale). A livello periferico vi sono poi alterazioni nel ganglio dorsale, che possono aumentare la sensibilità di una persona agli stimoli, facendole percepire più dolore del solito o addirittura dolore a fronte di stimoli innocui (un po’ come quando, dopo aver preso una botta, sentiamo dolore quasi senza che l’area dolente venga sfiorata!) Questa aumentata sensibilità comporta anche un aumento della produzione di sostanze chimiche quali sostanza P, prostaglandine, interleuchine, serotonina, molecole che segnalano pericolo a tutto l’organismo e quindi attivano con facilità risposte immunitarie (infiammazione), neuro-endocrine (rilascio di catecolamine e glucocorticoidi: quindi, come detto, asse dello stress) e comportamentali (tutti i classici meccanismi di difesa, di evitamento e di paura di fronte ad uno stimolo o movimento).
Le sostanze chimiche rilasciate hanno quindi un’azione sistemica che non si limita al distretto dove vengono rilasciate. Un po’ come i microbi, che sono in grado di viaggiare per tutto l’organismo. A tal proposito, negli ultimi anni sono emerse diverse evidenze di come vi possa essere un’importante influenza microbica in situazioni dolorose come il low back pain, così come in problemi di neuro-degenerazione (es.: Alzheimer), a causa di stati di disbiosi, intestinale e non solo, per cui particolari ceppi batterici proliferano a dismisura colonizzando l’intero organismo. Ne segue che diventa vitale considerare anche la salute intestinale e tutto quanto possa influenzarla in bene e in male. Non guardare solo il dolore o l’area lesa, ma considerare cosa avviene in tutto l’organismo ha permesso di capire che in ogni istante il cervello elabora molteplici informazioni, che siano fisiche, chimiche, psicologiche, emotive, sociali ed ambientali, per capire cosa sta succedendo, per prevedere cosa accadrà e per rispondere così da meglio sopravvivere e trarre anche qualche vantaggio. Nel caso del dolore, le ricerche da Melzack e Wall fino a Gifford, Nijs e Moseley hanno sottolineato come l’organismo miri a capire se le informazioni ricevute indichino pericolo (potenzialmente, qualcosa al di là delle mie capacità, o che potrebbe essere tale) o sicurezza (potenzialmente, qualcosa che sono in grado di affrontare, o che credo tale): nel primo caso attiverà tutta una serie di processi (ansia, infiammazione, attivazione ortosimpatica, rilascio di glucocorticoidi, aumentata sensibilità tissutale, che sia nervosa, immunitaria o altro, contrazioni neuromuscolari, etc.) per meglio fronteggiare il pericoloso, fra cui il dolore, che naturalmente indica “Attenzione: potresti farti male sul serio!”. Nel secondo caso attiverà altri processi (rilassamento, risoluzione dell’infiammazione, attivazione parasimpatica, etc.) che non necessiteranno di indurre dolore come meccanismo di protezione. Naturalmente la questione è complessa: entrano infatti in gioco anche le “priorità” di una persona. Pensiamo ai racconti di molti soldati: nonostante gravi ferite riportate sul campo di battaglia, hanno iniziato a sentire dolore solo una volta rientrati in trincea. Il possibile motivo? Sentire dolore sul campo di battaglia avrebbe impedito loro di scappare e salvarsi, mentre, una volta in trincea, hanno potuto “tranquillizzarsi” e pensare a riparare le loro ferite (e non più a salvarsi la pelle).
Considerare e trattare il dolore a 360° in quanto l’organismo elabora informazioni di ogni tipo. Nello specifico, però, che strade si potrebbero prendere per muoversi in questa direzione?
Trattare il dolore a 360°, lo ripeto ancora una volta, significa conoscere e considerare tutti gli aspetti che possono determinarlo e influenzarlo. Tra questi occorre pensare all’importanza del sonno e quindi della sua privazione, dell’alimentazione che può accendere o spegnere un’infiammazione sistemica, del contesto sociale in cui vive una persona se è favorevole o meno. Da questo ne conseguono alcune opzioni terapeutiche che si sono dimostrate efficaci: faccio riferimento quindi all’impostazione di un adeguato regime alimentare, all’utilizzo di tecniche che possono indurre rilassamento e quindi anche contenere al preoccupazione e l’ansia come il training autogeno, l’ipnosi e l’autoipnosi, lo yoga, alcune forme di psicoterapia, … Non solo, anche il dare importanza al proprio corpo e alle proprie sensazioni, oltre al dolore può essere fondamentale per recuperare un rapporto con il corpo stesso e il movimento che spesso è alterato e quindi ancora una volta partecipare alla percezione del dolore.
Perché, fra i vari approcci possibili, ritenete sia utile focalizzarsi sulla consapevolezza corporea e sulle sue sensazioni?
Il corpo è il luogo dove si manifesta il dolore, indipendentemente dalla sua causa. Inoltre il corpo è anche l’interfaccia, il luogo attraverso cui si fa l’esperienza del mondo esterno. Esiste un sistema, che potremmo definire l’ottavo senso dopo vista, udito, tatto, gusto, olfatto, equilibrio, propriocezione (percezione del proprio corpo nello spazio) che si definisce interocezione. Quest’ultima è definibile come l’insieme di tutte le sensazioni che arrivano dall’interno del nostro organismo e che sono fondamentali per il mantenimento dell’omeostasi. Naturalmente l’interocezione agisce in collaborazione con tutti gli altri sensi creando quelli che si chiamano come stati corporei e stati emotivi. Tra gli stati corporei si trovano sensazioni come fame, sete, stanchezza e quindi anche il dolore. Tra gli stati emotivi ricordo la paura, la rabbia, la gioia. Tutto questo è funzionale al mantenimento della vita dell’uomo. Ritornando al dolore, esso è un sintomo e come tale esso è un prodotto del nostro cervello, che valuta istante per istante ogni segnale che ottiene dall’ambiente, interno (stato di salute) ed esterno (interazioni psicosociali), e prova ad attuare la migliore risposta possibile per garantire la sopravvivenza e la salute dell’organismo, tenuto conto delle risorse disponibili.
Riteniamo quindi che aumentare quella che si chiama consapevolezza interocettiva, attraverso attività specifiche che si focalizzino proprio sulle sensazioni/percezioni (non solo su quelle dolorose) che sono molteplici ogni momento, possa essere utile a migliorare anche lo stato doloroso, in quanto permette alla persona una miglior conoscenza del proprio corpo, delle proprie reazioni, anche emotive, collegando fra loro diversi tasselli che, a causa del dolore o di altri problemi, rimangono “senza senso”. Pensiamo alle persone con emicrania e alla classica esclamazione in merito ad un nuovo attacco: “Basta! Non ne posso più! Non ci capisco più niente!”. A tal proposito, non bisogna dimenticarsi del tocco, proprio o altrui, come di un importante modulatore di queste sensazioni corporee.
Potresti specificare un po’ di più questo aspetto del tocco.
P) Molti mammiferi, quando nascono i cuccioli, le madri passano molto tempo a leccarli: questo aspetto è fondamentale per lo sviluppo neurologico del cucciolo e per la creazione di una relazione madre/cucciolo. Recentemente negli uomini sono state individuate delle fibre nervose, chiamate C tattili, che sembra partecipino al mantenimento dell’omeostasi e creino quello che si chiama “embodiment”, ossia migliorano la percezione del sé corporeo. Partendo da queste osservazioni si pensa che stimolando in maniera specifica queste fibre, si possa migliorare anche il dolore. D’altronde tutte le terapie manuali, senza entrare nello specifico di quale, toccano la pelle e molte delle tecniche utilizzate corrispondono ai requisiti per la stimolazione delle fibre CT.
Quindi, diventa fondamentale considerare il dolore in relazione al resto delle sensazioni corporee, e non semplicemente mirare a togliere il dolore?
Certamente! Come stavo dicendo i vari sensi interagiscono tra loro e generalmente gli stati corporei sono correlati con gli stati emotivi. Quindi favorire nella persona la percezione nel proprio corpo dei vari stati e riuscire a “dare loro un nome”, ossia non restando spettatori passivi di fronte a quello che si sta sentendo, può favorire un nuovo modo di percepire, modulando quella che è l’esperienza dolorosa. In altre parole si può dire che si aiuta la persona a dare un nuovo senso al proprio dolore. Fondamentale è anche la contrapposizione tra piacere e dolore: questi ultimi due su una scala si trovano agli antipodi e più si è spostati verso il dolore e più distanti si sarà dal piacere. Quindi incrementare la quantità di piacere nella propria vita può aiutare ad allontanarsi dal dolore.
Aiutare la persona a dare un senso al suo dolore. Obiettivo sicuramente importante e di non facile attuazione. E poi il rapporto “dolore vs piacere”, dove per piacere possiamo intendere tutto ciò che dà soddisfazione o “senso di scopo” alla persona. È corretto?
Sì è molto corretto. Preferisco fare anche una precisazione, per togliere eventuali incomprensioni: il rapporto dolore/piacere non è lineare e quindi non è che basti “fare quello che piace” per non sentire più dolore. È un pensiero che potrebbe essere fatto, considerando ciò di cui si sta parlando. La precisazione è importante anche perché, a volte, quando un paziente riesce a lavorare bene sul suo dolore cronico o un trattamento funziona, non è tanto il dolore che sparisce, quanto la disabilità che esso ha comportato. Il termine “senso di scopo” mi piace di più: esso indica un po’ ciò che in maniera autentica dà un senso alla vita di una persona, cosa che è ricercata dal pensiero di molti filosofi e anche da molte religioni. Quando ci si allontana da questo scopo, anche la soddisfazione cala notevolmente e tutto questo orienta il nostro organismo verso uno stato che lo rende più suscettibile alle malattie.
Quindi dare un senso a ciò che si sta vivendo, permette di entrare in uno stato di soddisfazione che migliora notevolmente lo stato di salute e quindi allontana dal dolore. M) Per certi versi, questo concetto è un ampliare quanto in ambito riabilitativo è emerso a fronte delle ricerche di neurobiologia: il cervello non memorizza tanto l’attivazione di singoli muscoli, quanto l’attivazione neuro-muscolare complessiva indirizzata al compimento di un gesto specifico. Pertanto, per recuperare la funzionalità ad esempio di un braccio, è sicuramente importante concentrarsi su esercizi che migliorino il movimento e la forza muscolare, ma è fondamentale che questi esercizi abbiano uno scopo. Piegare un braccio di per sé o piegarlo per abbracciare un’altra persona non sono la stessa per il cervello, benché le attivazioni muscolari sono le medesime. L’esercizio fine a sé attiverà le vie neuromotorie, mentre il gesto anche tutte le relative cascate neuro-endocrino-immunitarie che quel gesto comporta.
In conclusione, quali sono gli obiettivi del vostro corso?
Nel corso si inizierà a presentare, in modo approfondito, le relazioni PNEI dell’organismo con il dolore; successivamente si proporrà una griglia di riferimento per una valutazione approfondita del dolore e del contesto in cui vive la persona. Si parlerà di interocezione, della consapevolezza interocettiva e di cosa proporre per migliorarla, sempre in relazione al dolore. Infine si approfondirà il tocco e di come esso sia fondamentale nel trattamento del dolore.
Grazie per l’approfondimento.
