RECUPERO E MANTENIMENTO DELLA MOBILITÀ
Conseguenze dell’immobilizzazione sui tessuti connettivi
Una delle problematiche con le quali il fisioterapista più spesso deve confrontarsi è la perdita di mobilità articolare. Questa è quasi sempre il risultato non voluto del processo di guarigione dei tessuti e dell’immobilizzazione dell’arto leso. Infatti, al fine di permettere la cicatrizzazione procurata dalle vie d’accesso chirurgiche e l’inizio della riparazione tissutale, le strutture articolari e periarticolari interessate dall’intervento vengono poste in protezione tramite immobilizzazione parziale o completa. Più lungo è il periodo di immobilizzazione, più importanti saranno i cambiamenti fisiologici ed istologici nei tessuti, rendendo più difficile il recupero completo.
Una delle conseguenze funzionalmente più invalidanti di questo processo è la riduzione dell’ampiezza di movimento articolare (ROM, Range Of Motion).
L’adattamento all’immobilità risponde al concetto della legge di Wolff, secondo la quale “tutte le strutture dell’articolazione si adatteranno alla nuova situazione funzionale modificandosi al fine di trovare una nuova condizione di equilibrio rispetto alle sollecitazioni che su di esse intervengono” (van Wingerden, 1995).
Sulla cartilagine articolare
C’è evidenza che la cartilagine articolare subisce atrofia in condizioni di carico ridotto, come nell’immobilizzazione postchirurgica (Eckstein, 2006). Si modificano le componenti morfologiche e chimiche della cartilagine (Enneking e Horowitz, 1972; Jurvelin et al, 1986; Trudel et al, 2005), con adattamenti quali la proliferazione del tessuto connettivo fibro-adiposo (Akeson et al, 1973), la riduzione del contenuto proteoglicanico (Finsterbush e Friedman, 1975), la riduzione del contenuto idrico (Anderson e Hall, 1997; Evans et al, 1960), la minore capacità lubrificante del liquido sinoviale (Elsaid, 2005). Tutto ciò diminuisce la capacità di carico e la forza elastica della cartilagine. Purtroppo, sembra che il ripristino delle condizioni originarie indotto dalla mobilizzazione dopo un’immobilizzazione prolungata sia meno significativo nella cartilagine articolare rispetto ad altri tessuti (Hudelmaier, 2006).
Sulla capsula
La capsula diventa più rigida in conseguenza dell’immobilizzazione.
La posizione in cui viene immobilizzata è molto importante, poiché l’adattamento in posizione accorciata e la mancanza di stress tensionali predispongono alla formazione di legami trasversali (cross-link) in punti particolari tra fibre di collagene adiacenti a causa del diverso orientamento delle fibre (Akeson et al, 1987; Paul, 1992). Questi legami possono avere un’influenza sul comportamento biomeccanico articolare, per la riduzione di elasticità dei tessuti, che si riflette nell’alterazione dell’azione di scivolamento e rotolamento dei capi articolari (Fig. 1.4).
Se la capsula viene interessata dall’intervento chirurgico la cicatrice si organizzerà secondo le fasi tipiche del processo di guarigione, rendendola più delicata in una prima fase e meno estensibile successivamente (Gabbiani, 1987).
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Sui legamenti
Le modificazioni indotte dall’immobilizzazione a carico dei legamenti consistono nella riduzione del diametro delle fibre e del contenuto d’acqua (Tipton et al, 1970), nella riduzione della densità delle fibre collagene (Binkley, 1986), nell’aumento dell’attività lisosomiale, che induce un aumento della degradazione di glucosaminoglicani (GAG) e nella diminuzione dell’attività enzimatica (Gamble et al, 1984).
Il collagene diversamente strutturato caratterizza un’organizzazione non fisiologica e meno funzionale (Alessio, 1988; Amiel et al, 1983). Le fibre collagene perdono il loro allineamento parallelo (Fig. 1.5), l’organizzazione della matrice cellulare diviene irregolare (Akeson et al, 1987) e si assiste a una ridotta capacità d’assorbimento delle forze deformanti (Woo et al, 1982).
Questi cambiamenti porteranno a un’alterazione delle caratteristiche biomeccaniche e alla conseguente riduzione della forza tensile e della rigidità
Sui muscoli
Anche nel muscolo avvengono importanti cambiamenti in seguito alla riduzione della mobilità (Gossman et al, 1982). Le modificazioni strutturali riguardano tanto le componenti passive muscolari (fasce, tendini, membrana connettivale che ricopre le miofibrille, tessuto connettivale interposto ecc.) quanto quelle attive (fibre contrattili) e, come nelle altre strutture, dipendono dalla posizione e dal tempo in cui vengono mantenuti immobilizzati. Nel giovane adulto sono sufficienti quattro settimane di immobilizzazione per ridurre il volume della coscia (7,4%) e del polpaccio (7,9%) (Manini, 2007). Nello stesso studio, il tessuto adiposo intermuscolare è risultato aumentato (20% nel polpaccio e 14,5% nella coscia) e la forza diminuita (20,4% nella coscia e 15% nel polpaccio).
La minore perdita di tessuto connettivo rispetto a quello muscolare e l’incremento di spessore dell’endomisio e del perimisio (Gossman et al, 1982) sono fattori che devono essere considerati nelle procedure di stiramento utilizzate durante il trattamento (Fig. 1.6).
Comportamento elastico dei tessuti connettivi
La diversa composizione morfologica e istologica di ogni struttura e il diverso comportamento al trauma e alla successiva immobilizzazione comportano uno specifico comportamento allo stiramento passivo. Per esempio, l’ampiezza del possibile allungamento è minore per i legamenti (5%) e la capsula (12-15%), maggiore per i muscoli (fino a oltre il 50%).
Quando il tessuto viene stirato, le fibre collagene si orientano verso la linea di tensione prodotta dall’allungamento, producendo un andamento a onde parallele; continuando con lo stiramento, esse tendono prima ad appianarsi e poi a scivolare l’una sull’altra (vedi Fig. 1.5), fino, eventualmente, alla rottura, come si evidenzia nel diagramma della Fig. 1.7.
In questo schema, nell’ambito della prima zona (regione plantare), la deformazione delle fibre collagene è il risultato del raddrizzamento delle bande (crump straightening). Il carico in questa zona è assorbito dalla matrice extracellulare ed è sufficiente una piccola forza per ottenere un allungamento relativamente grande (1,5-4%).
Nell’ambito di questa zona è possibile effettuare una mobilizzazione dolce già nei primi giorni dopo l’intervento, al fine di produrre un effetto positivo sull’orientamento del tessuto cicatriziale neoformato.
Il rilascio tensionale, comunque, riporterà rapidamente il tessuto nella situazione precedente. Con ulteriore stress, la tensione sulle fibre collagene già raddrizzate viene rapidamente incrementata in modo lineare (zona 2: regione lineare), essendo proporzionale al carico e alla durata dello stimolo. Questa è la zona dove avviene il carico fisiologico e la deformazione tende a rimanere più a lungo. Aumentando ulteriormente ilcarico si ottiene la massima deformazione (creep), fino al punto di rottura (complete failure) (vedi Fig. 1.7).
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Recupero della mobilità articolare (ROM)
Il recupero della normale mobilità articolare è un obiettivo fondamentale per il ripristino della funzionalità.
Le tecniche adottate devono adeguarsi all’evoluzione dei sintomi e dei segni clinici (edema, trofismo, dolore ecc.) e dovranno sempre riferirsi alla fase del processo di guarigione in atto (vedi oltre, Le tre fasi della riabilitazione, in particolare Tab. 1.10).
Per effetto dello stress chirurgico, della cicatrice, dell’immobilizzazione e, quindi, delle modificazioni instauratesi nell’ambiente articolare e nelle strutture periarticolari, può determinarsi un’alterazione dell’artrocinematica, con conseguente inadeguato, incompleto e spesso doloroso movimento osteocinematico.
Fenomeni di fibrosi possono in parte essere invertiti o limitati nel loro effetto clinico di restrizione della mobilità articolare, tramite adeguate sollecitazioni meccaniche.
Queste ultime, di solito somministrate manualmente, devono seguire precisi criteri terapeutici, rispettando la fisiologia del tessuto connettivo e il grado di reattività presente: ciò rappresenta uno dei punti di riferimento per la strutturazione della posologia terapeutica.
In linea di massima, le manovre eseguite lentamente e mantenute per un certo tempo e con rilascio graduale stimolano la produzione di nuove fibre collagene che si dispongono in serie, aumentando l’estensibilità del tessuto leso e ristabilendo la corretta mobilità articolare (Stearns, 1940; Van Wingerden, 1983).
Tecniche di trattamento
Dopo l’intervento occorre ripristinare le migliori condizioni tissutali, evitando che il processo di cicatrizzazione crei aderenze che interferiscano con il movimento.
Il controllo della cicatrizzazione è fondamentale per permettere, in base alle indicazioni del chirurgo, la mobilizzazione del segmento operato. È quindi necessario assicurarsi della mobilità della cicatrice rispetto ai tessuti sottostanti, effettuando piccoli movimenti in senso trasversale, longitudinale e circolare.
Per la riduzione dell’edema possono essere utilizzati pompage fasciali (Bienfait, 1997): essi favoriscono lo scorrimento del tessuto cicatriziale sui piani più profondi, stimolano la circolazione dei liquidi interstiziali e migliorano la circolazione sanguigna locale, con effetti benefici sul trofismo tissutale.
Il massaggio traverso profondo (MTP) (Cyriax, 1984) è una tecnica che consiste nel mobilizzare manualmente i tessuti direttamente nella sede di lesione (capsula, legamento, muscolo, tendine, giunzione miotendinea).
Può essere attuato precocemente, con lo scopo di promuovere l’azione dei macrofagi per migliorare la qualità del futuro tessuto cicatriziale, o successivamente, per rompere i cross-link aderenziali caratteristici del tessuto riparativo e, quindi, per migliorare il movimento intrinseco, provocare iperemia locale, agire sui meccanocettori per il controllo del dolore, sulla base della teoria del gate control di Melzack e Wall.
La riattivazione metabolica all’interno dell’articolazione interessata dall’intervento o dall’immobilizzazione può essere ricercata mediante pompage articolari (Bienfait, 1997), che si differenziano da quelli fasciali nei tempi della messa in tensione, tenuta e rilasciamento. È opportuno effettuare i pompage, dove possibile, a diversi gradi articolari, per ottenere un recupero più ampio dell’elasticità della struttura capsulare (Figg. 1.8 e 1.9).
La mobilità articolare dovrebbe iniziare con manovre per il ripristino del joint play (gioco articolare). A tale scopo occorrerà effettuare manovre traslatorie (trazione, compressione, scivolamento), per il recupero delle componenti del movimento artrocinematico.
Successivamente, per il movimento angolare, è opportuno mobilizzare passivamente l’articolazione utilizzando la regola del concavo-convesso (Panjabi, 2001), al fine di riprodurre i fisiologici movimenti di rotolamento-scivolamento. Il recupero del ROM viene attuato progressivamente, lavorando nella posizione limite specifica (il cosiddetto grado 3 secondo Maitland) (Basmajian e Nyberg, 1993), sempre comunque mantenendosi al di sotto della soglia del dolore.
Appena possibile, la mobilizzazione passiva dovrà essere coadiuvata da movimenti attivi-assistiti e dal movimento attivo. Quest’ultimo, inizialmente, deve attuarsi con carico naturale, successivamente con resistenze progressivamente maggiori, utilizzando resistenza manuale, pesi, elastici ecc., a seconda dell’andamento clinico, della zona trattata ecc. (Fig. 1.10 ).
Nella fase di maturazione o del rimodellamento, si può forzare con gradualità per ripristinare il completo ROM, procurando un moderato, controllato e gestibile dolore, tale da non evocare riflessi di difesa che potrebbero inficiare l’efficacia delle manovre e riportare le strutture interessate a una fase di infiammazione. Esistono varie tecniche per allungare le strutture connettive articolari e periarticolari, sia segmentarie sia più globali: stretching dinamico (ballistic stretch), stretching statico (static stretch), facilitazioni propriocettive neuromuscolari (PNF) e tecniche di muscle energy ecc.
Stretching dinamico
È un movimento ritmico che utilizza il peso dei segmenti per un allungamento vigoroso del muscolo. Non sembra opportuno fare molte ripetizioni (3-5 serie) e il soggetto cerca di guadagnare l’ampiezza del movimento con ripetuti movimenti di molleggio (Fig. 1.11). Si tratta di una tecnica relativamente rischiosa, poiché va oltre l’end feel, e il rapido incremento di tensione causato dal riflesso di stiramento può produrre distrazioni o rotture dei tessuti. Secondo Wydra (Turbanski, 2005), l’allungamento dinamico è superiore a quello statico per quanto riguarda il miglioramento della mobilità articolare; utilizzato sapientemente, è fondamentale per il ripristino del gesto specifico nel recupero dello sportivo.
Stretching statico
È la procedura meno rischiosa, perché controllata dal terapista e dal paziente, evita il riflesso di stiramento e migliora l’indolenzimento e il dolore muscolare; si attua mantenendo la posizione allungata per un periodo sufficientemente lungo. Malgrado essa venga di solito attuata mantenendo la posizione di allungamento per un tempo progressivamente crescente (20, 30, 40 secondi fino a 2 minuti) e con parecchie ripetizioni, Bandy (1992) ha dimostrato che il tempo ottimale è quello di una tenuta per 30 secondi una volta al giorno (Fig. 1.12).
Una recente revisione sistematica sul guadagno del ROM con lo stretching statico ai muscoli del polpaccio ha evidenziato un piccolo ma statisticamente significativo incremento della dorsiflessione della caviglia (Radford, 2006). È opportuno considerare che la maggiore rigidità dei tessuti muscolari (stiffness) nell’anziano sembra comportare meno variazioni rispetto alla popolazione giovane (Gajdosik, 2004).
Un’altra procedura utilizzata per ottenere l’allungamento muscolare è la contrazione isometrica nella posizione di massimo allungamento (Figg. 1.13 e 1.14).
Questa procedura sembra in grado di sviluppare o ripristinare i sarcomeri in serie ipofunzionanti, soprattutto nella giunzione miotendinea (Butterfield, 2005; De Deyne, 2001; Koh, 1998). Alcuni autori sostengono la maggiore efficacia di queste tecniche rispetto allo stretching passivo nell’allungamento muscolare, anche in riferimento ai meccanismi spinali riflessi indotti (Gajdosik, 2001; Magnusson, 1998; Souchard, 1994).
Le contrazioni eccentriche sottomassimali sono particolarmente efficaci anche per il rimodellamento e la normalizzazione del tendine e della giunzione miotendinea e possono essere usate per il recupero del muscolo dopo il detraining o l’immobilizzazione (Gabriel, 2006).
Gerber (2007) ha evidenziato che un training impostato sul lavoro eccentrico della durata di 12 settimane, dopo intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore, ha migliorato più del doppio il volume e l’area trasversale del quadricipite e del grande gluteo rispetto a un protocollo standard (Fig. 1.15).
Contemporaneamente al recupero del ROM, è indispensabile inserire nel trattamento gli esercizi attivi, anche contro resistenza, utilizzando procedure che si avvicinano il più possibile alla funzione che la muscolatura e l’articolazione trattate svolgono nei gesti funzionali. Per gli arti inferiori sono importanti gli esercizi in catena cinetica chiusa, poiché i muscoli e le strutture articolari e periarticolari sono caricate in modo funzionale e in sinergia con gli antagonisti, per ottimizzare la coordinazione e la stabilizzazione (Van Wingerden, 1983).
Qualora si incontrassero difficoltà nel recupero del ROM, in avanzata fase di maturazione (dopo mesi dall’intervento) si potrà fare ricorso a mobilizzazioni e stretching che entrino decisamente nella terza zona (creep) del diagramma della Fig. 1.7 e anche all’inizio della quarta (regione di stiramento e di microrottura), per ricercare la deformazione plastica del tessuto.
Poiché ogni struttura e ogni segmento corporeo lavora all’interno di un compito funzionale, l’integrazione del guadagno di mobilità nello specifico gesto appare fondamentale. A tale proposito è interessante rilevare che Sherry (2004) ha evidenziato come un programma riabilitativo consistente in esercizi di stabilizzazione del tronco e di progressiva agilità sia risultato più efficace di un programma focalizzato solo sullo stretching e sul potenziamento specifico nel ritorno allo sport e nella prevenzione delle ricadute in atleti con lesione acuta dei muscoli ischiocrurali.
Alla fine del programma riabilitativo, il paziente deve avere ricevuto indicazioni sull’importanza di continuare a somministrare stimoli in grado di proseguire il rimodellamento e il mantenimento dei risultati raggiunti. Il paziente deve essere in grado di eseguire esercizi per la mobilità articolare, per la coordinazione, per la buona salute locale e generale.
Le attività e le strategie utilizzate saranno scelte in accordo con le preferenze del paziente, per avere la maggiore adesione al programma di mantenimento.
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Fonte: www.edizioniedra.it/ a cura di S.Ferrari – L.Spairani
