PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PIEDE PIATTO OPERATO NELL’ETÀ EVOLUTIVA
Il piede è la struttura con la quale il neonato realizza i primi contatti con il mondo esterno. È gesto comune nei primi mesi di vita, infatti, portare i piedini verso il viso della madre. Questo movimento ha le sue basi neurofisiologiche nella rappresentazione corticale motoria e sensitiva.
Nel periodo che va dalla nascita all’inizio della deambulazione il piede, organo cibernetico, assume importanza funzionale per le elevate afferenze sensoriali e propriocettive; completando la sua morfologia, acquisita nel corso dello sviluppo individuale sulla scorta delle scelte evolutive della specie, per le informazioni che riceve dal mondo esterno, diviene organo biomeccanico, mirabile strumento di sostegno.
Di comune riscontro è il piede piatto, sempre presente nei neonati, frequente nei bambini e che si osserva in una buona percentuale negli adulti, come rilevato da Staheli et al.
Si caratterizza per una riduzione in altezza della volta longitudinale interna del piede, sotto carico, con allargamento istmico dell’impronta plantare e per la deviazione del calcagno in valgismo.
Deformità a eziologia multifattoriale, può presentarsi come patologia isolata o associata a differenti entità cliniche come lassità legamentosa, anomalie strutturali, muscolari e neurologiche, disordini del collagene e sindromi genetiche (Becher e Duchenne); condizioni che insieme all’obesità possono influenzarne la naturale evoluzione e la severità.
Il pes planus può essere considerato fisiologico nei primi anni di vita poiché un pannicolo adiposo, nei neonati, sovrasta l’arco longitudinale obliterando completamente il normale profilo del mesopiede; sua tendenza naturale è andare incontro a graduale miglioramento; meno frequentemente può evolvere da piede piatto flessibile (dove la volta longitudinale in assenza di carico è conservata) a piede piatto rigido (in cui la deformità rimane costante sia in carico che in scarico) con comparsa di sintomatologia algica diffusa al piede, all’arto inferiore e al rachide.
La clinica deve fare riferimento all’anamnesi, alla deambulazione, all’assetto biomeccanico sovrasegmentario (rachide), all’assetto globale e segmentario del piede e alla superficie di appoggio plantare.
Si inizierà valutando il piccolo paziente in ortostatismo: i piedi verranno esaminati dal davanti e da dietro con le dita dirette in avanti, poi extraruotati di 40-50° e successivamente mentre si solleva sulle punte; al soggetto viene, quindi, chiesto di rollare sul bordo esterno ed interno del piede, e di deambulare sui talloni (se le teste metatarsali non si alzeranno dal suolo, il tibiale posteriore è ipostenico); si confronta l’altezza dell’arco plantare destro e sinistro e si valuta facendo dorsiflettere l’alluce la flessibilità della deformità (questa manovra deve innalzare l’arcata mediale).
Si continua l’esame a paziente seduto valutando la presenza:
– dell’arco longitudinale mediale per determinare se il paziente presenta un piede piatto flessibile o rigido;
– del normale atteggiamento equino-varo di riposo del piede per escludere una contrattura dell’unità muscolotendinea gastrocnemio/ soleo;
– di una rotondità distalmente e posteriormente al malleolo mediale, per identificare una sinostosi della sottoastragalica;
– di un rigonfiamento nel ventre muscolare dell’abduttore dell’alluce che indica un overuse;
– di un’ipercheratosi a livello dell’articolazione interfalangea dell’alluce che può rappresentare uno dei segni della progressione del piede piatto flessibile in semirigido;
– di un’ipercheratosi sul bordo mediale dello scafoide che suggerisce la possibilità di uno scafoide accessorio (solitamente associato a piede piatto flessibile).
Inoltre bisogna stabilire il grado di dorsiflessione della tibio-tarsica e la mobilità sottoastragalica, importanti per discriminare la flessibilità della deformità e la tensione del tendine d’Achille poiché la sua contrattura può aggravare il piede piatto. Informazioni utili sulla motilità sottoastragalica e mediotarsica possono essere ottenute, anche, esaminando i piedi con il paziente in posizione prona e con le ginocchia flesse a 90°-100°3.
Bisogna somministrare il test di misurazione dell’angolo e dell’altezza dell’arco mediale (l’esaminatore misura con l’ausilio di un goniometro l’angolo formato dalla linea che unisce il malleolo mediale, la tuberosità scafoidea e la superficie mediale della testa del primo metatarso e successivamente misura la distanza dal terreno al punto più alto dei tessuti molli lungo l’arco mediale longitudinale). Altresì sarà opportuno osservare le modalità di usura delle calzature.
Utile strumento di valutazione morfologica dell’appoggio podalico è la pressopodoscopia che, fornendo immagini dell’impronta plantare, permette di classificare la gravità del piede piatto in:
– I grado se la volta mediale sfiora il terreno;
– II grado in cui il contatto con il terreno è completo;
– III grado quando l’impronta della volta mediale deborda all’interno rispetto alla normaledelimitazione del piede stesso.
Altra apparecchiatura diagnostica, utile per ottimizzare in seguito un accurato approccio riabilitativo, è la baropodometria elettronica, che provvedendo all’analisi statica e dinamica del passo e alla posturografia statica fornisce una precisa analisi del cammino, quantificando le pressioni d’appoggio.
Per uno studio completo, nei bambini con piede piatto sintomatico e con mobilità sottoastragalica limitata è necessario eseguire l’esame radiografico per la ricerca di una sinostosi tarsale o un astragalo verticale congenito.
Le radiografie devono comprendere:
– una proiezione AP (o dorso-plantare) sotto carico per calcolare l’angolo di divergenza astragalo calcaneare di Kite (intersezione delle linee tangenti tra il bordo mediale dell’astragalo e il bordo laterale del calcagno > 40°);
– una laterale sotto carico per valutare l’asse di Mearj tra astragalo e primo metatarso e l’angolo di Costa-Bertani tra astragalo, calcagno e scafoide (aumento dell’ampiezza);
– un’obliqua mediale e una laterale fuori carico, per diagnosticare sinostosi tarsali complete o incomplete.
Il trattamento conservativo in un piede piatto fisso o semirigido può non fornire alcun beneficio per le modifiche strutturali, ossee e delle parti molli, che si vengono a creare; la comparsa di dolore inabilitante in pazienti in età preadolescenziale è il primum movens per il trattamento chirurgico.
Le osteotomie dello scafoide e del calcagno, del primo metatarso e della scafo-cuneiforme sono solo alcune delle numerose procedure descritte per il trattamento del piede piatto rigido. Inoltre a queste si associano le riduzioni, gli avanzamenti e le trasposizioni del complesso tibiale posteriore.
Scopo dello studio è quello di valutare l’efficacia del sinergismo tra l’intervento chirurgico di artrorisi senotarsica con vite conica astragalica secondo Castaman e il progetto-programma riabilitativo post-operatorio da noi formulato nel potenziare gli effetti terapeutici in termini di rimodellamento della volta plantare.
Materiali e metodi
Sono stati arruolati, in 8 mesi (Giugno 2006- Gennaio 2007), 20 pazienti (12 maschi e 8 femmine) di età compresa tra otto e undici anni (età media 9,6 anni) con piede piatto di III grado in assenza di patologie neurologiche e neuromuscolari.
La valutazione fisiatrica ha rilevato che quindici bambini presentavano piede piatto bilaterale, sei una deformità flessibile, sei una deformità semirigida e otto rigida; otto un BMI maggiore di 25. Alla somministrazione del test di misurazione dell’angolo e dell’altezza dell’arco mediale si è rilevato che la media dell’angolo è di 116° e dell’altezza di 0,58 cm; la V.A.S. ha un valore maggiore di 7 in nove bambini.
La podoscopia ha fornito la conferma del piede piatto di III grado nella popolazione presa in esame (tre pazienti presentavano lo stesso grado di deformità bilateralmente). L’esame radiografico del piede in latero-laterale mostrava in sedici bambini un valore medio dell’angolo di Costa-Bertani di 138,45°.
La popolazione presa in esame è stata suddivisa, in modo random, in due gruppi di egual numero: gruppo A (valore medio dell’angolo dell’arco mediale pari a 115,5°; valore medio dell’altezza dell’arco mediale pari a 0.59 cm; valore medio dell’angolo di Costa-Bertani di 137°) e gruppo B (valore medio dell’angolo dell’arco mediale pari a 117°; valore medio dell’altezza dell’arco mediale pari a 0.60 cm; valore medio dell’angolo di Costa-Bertani di 139.5°)
I pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di artrorisi senotarsica con vite conica astragalica secondo Castaman (calcaneo stop).
Alla valutazione fisiatrica nell’immediato postoperatorio si è osservato: edema in sede perimalleolare; sutura obliqua di circa 1,5 cm sul versante esterno del piede a livello del seno del tarso; atteggiamento in valgismo di circa 5°-7° del piede e contrattura del tendine d’Achille.
Il gruppo A è stato sottoposto ad un trattamento riabilitativo dopo calcaneo stop. Il nostro progetto-programma si racchiude in quattro fasi.
La prima, effettuata a letto del paziente, va solitamente dalla II alla IV giornata post-operatoria: si illustrano al bambino gli obiettivi della rieducazione funzionale cercando di rasserenarlo, al fine di favorire la presa di coscienza del nuovo assetto del piede e migliorare l’outcome. Si eseguono, due volte al giorno per circa un ora, esercizi di rieducazione funzionale passiva consistenti in mobilizzazioni del medio piede e della prima articolazione metatarsofalangea (manovra che innalza l’arcata mediale con un meccanismo a corda d’arco) e mobilizzazioni attive dell’arto inferiore bilateralmente.
Il fisioterapista porta il piede del paziente, passivamente, in varo e in adduzione; si associa massoterapia decontratturante dei muscoli della porzione distale dell’arto inferiore (mm soleo, gastrocnemi, peroneo lungo e flessori delle dita) dato che le strutture muscolari e vascolo-nervose sono state sottoposte ad una distensione persistente durante la deambulazione nell’arco della vita del giovane paziente. Inoltre tra le terapie fisiche ci avvaliamo, per ridurre la sintomatologia dolorosa post-chirurgica, della crioterapia ad intermittenza. Successivamente, intorno alla V giornata, si inizia in maniera cauta la mobilizzazione attiva del tibiale posteriore e del lungo peroneo (che abduce, prona e flette dorsalmente il piede); per coinvolgere maggiormente il piccolo vengono utilizzate apparecchiature a biofeedback, trasduzione di un fenomeno biologico incosciente (come ad es. l’attività elettrica muscolare) in un segnale “coscientizzabile” (visivo o acustico), per il rinforzo dei ventri muscolari sopra citati sia in posizione supina che in quella seduta al bordo del letto.
La seconda fase della rieducazione inizia nella seconda settimana circa, tenendo conto del peso corporeo del ragazzo e dell’andamento clinico e radiografico nel post-operatorio, con la deambulazione a carico parziale, attraverso l’ausilio di bastoni canadesi. In questo stadio, si può osservare durante la deambulazione un’andatura antalgica in notevole inversione, destinata a recedere progressivamente in poche settimane. Si continua la massoterapia associata a stretching
del tendine d’Achille; inoltre si inizia un lavoro attivo di rinforzo e tonificazione del tibiale posteriore e dei muscoli intrinseci della pianta del piede evitando però la mobilizzazione della sottoastragalica e l’attivazione muscolare del tricipite della sura.
La terza fase comincia allorquando al giovane viene concesso il carico totale (dopo almeno venti giorni). L’attenzione viene focalizzata sul potenziamento del rendimento dinamico e sull’affinamento degli schemi motori della catena cinetica dell’arto inferiore, attraverso la riprogrammazione neuromotoria e la rieducazione propriocettiva per il recupero totale della funzione del piede.
Il paziente viene istruito sulla “marcia a tre tempi” per la ricerca del corretto appoggio del piede ed il normale svolgimento del passo,che consiste in:
– appoggio del tallone al suolo con contrazione degli estensori delle dita e del peroneo laterale;
– rotolamento forzato sul bordo esterno, mantenendo il primo dito in estensione;
– spostamento del piede verso l’interno e arresto sulla testa del primo metatarso.
Per arricchire il flusso di afferenze sensitive e propriocettive e per indurre lo sviluppo eumorfico e funzionale del piede si fa deambulare il soggetto, a piedi nudi, su materiali diversi (moquette di varia consistenza, gomma piuma, sacchi pieni d’acqua, sabbia e argilla espansa), su percorsi accidentali e in discesa. Utile, inoltre, risulta la corsa e il mantenimento dell’equilibrio su appoggio monopodalico.
Si inserisce nel trattamento riabilitativo l’uso di tavolette instabili che stimolano i propriocettori della capsula e dei legamenti dell’articolazione tibiotarsica, sottoastragalica e metatarso-falangea del I dito, inviando al sistema nervoso informazioni sullo stato di stiramento di tali tessuti con risposta isometrica della muscolatura, tale da stabilizzare l’articolazione e quindi conservare i rapporti articolari stessi, anche in situazioni dinamiche particolarmente stressanti. Inoltre, vengono inviate informazioni al cervelletto, che insieme agli stimoli visivi, vestibolari e uditivi, intervengono per il mantenimento dell’equilibrio nello spazio.
La fase finale, o quarto stadio, è rivolta al “riequilibrio” muscolare.
Vengono, in aggiunta ai precedenti, svolti i seguenti esercizi:
– di rinforzo degli estensori delle dita e di estensione attiva dei flessori delle dita per intensificare l’azione cavizzante ;
– di presa per migliorare la coordinazione;
– con il rullo conico, per favorire la supinazione;
– per ridurre l’iperlordosi lombare mediante l’allungamento delle catene muscolari posteriori;
– isometrici, isotonici e controresistenza, per la correzione del valgismo delle ginocchia, che mirano al rafforzamento dell’apparato legamentoso e muscolare della gamba e della coscia unitamente a esercizi per gli adduttori ed extrarotatori dell’anca.
– specifici che coinvolgono il corpo nella sua globalità al fine di migliorare la postura del soggetto attraverso il recupero dell’equilibrio e dell’assetto corporeo; consigliamo l’idrochinesiterapia.
Diciotto mesi dopo l’intervento tutti i pazienti sono stati sottoposti a controllo fisiatrico; sono state nuovamente somministrate il test di misurazione dell’angolo e dell’altezza dell’arco mediale e la scala VAS; è stato eseguito l’esame podoscopico e radiografico in latero-laterale.
Risultati
I dieci pazienti sottoposti ad intervento e fisiochinesiterapia (gruppo A) hanno mostrato alla misurazione dell’angolo e dell’altezza dell’arco mediale valori medi pari a 89,5° e 1,28 cm (Tab. I; Tab.II); una riduzione del valore della scala VAS di 4 punti; Dalla misurazione dell’angolo di Costa-Bertani una media di 122,1. (Tab. III).
Nei dieci pazienti non sottoposti a terapia riabilitativa (gruppo B) si è osservata alla misurazione dell’angolo e dell’altezza dell’arco mediale valori medi pari a 92,5° e 1 cm (Tab. I e Tab. II); una riduzione della scala VAS di 2 punti e la valutazione radiografica ha evidenziato un angolo medio pari a 126,4° (Tab. III).
Conclusione
Sulla base dei dati sopraesposti si può concludere che il rimodellamento della volta plantare è avvenuto fondamentale nel sottogruppo dei pazienti sottoposti a trattamento riabilitativo post operatorio.
L’attività del fisiatra e la sua collaborazione con l’ortopedico sono di basilare importanza per un corretto trattamento delle deformità del piede nell’età evolutiva, attraverso la ricerca della normalizzazione tonica e funzionale della volta plantare, in grado quindi di restituire il normale equilibrio psico-fisico del soggetto.
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