PATOLOGIA NEUROLOGICA DELLA SPALLA
Alcune abitudini di vita ( la sedentarietà, l’eccesso di peso, la ridotta attività muscolare), o alcune attività lavorative manuali possono modificare , con il tempo i rapporti delle strutture osteo-articolari o muscolo- tendinee con i nervi periferici, realizzando su questi dei fenomeno compressivi.
Nella spalla vi sono vari canali osteomiofibrosi nei quali può realizzarsi una sindrome neurologica compressiva:
- lo spazio interscalenico,
- sottoclaveare,
- dell’incisura coracoidea ,
- del quadrilatero del Velpeau,
- del muscolo coracobrachiale.
La sindrome compressiva canalicolare può realizzarsi sia per cause congenite (mega apofisi, costa soprannumeraria, canali troppo stretti), che per cause acquisite (età, lavoro, sport, traumi). Sono molto importanti per lo scatenarsi della sindrome compressiva le alterazioni dei rapporti osteo-articolari tra l’arto superiore e il torace che si realizzano con l’età (fig.64).
L’aumento della cifosi dorsale (Caillet 1977, da “IL DOLORE SCAPOLO-OMERALE, Caillet R. 1977) determina una caduta in avanti delle spalle, con la rotazione della scapola verso il basso (fig.65b).
Nell’atteggiamento persistente di spalle cadenti le conseguenze scheletriche sono caratterizzate da una riduzione dello spazio costo-claveare, per abbassamento dall’estremo acromiale della clavicola con sollevamento dell’estremo sternale. In tal modo l’articolazione sterno –clavicolare tende a sub-lussarsi e si deforma per artrosi (fig.64a). Nelle spalle cadenti vi sono tuttavia anche conseguenze muscolari, con distensione e contrattura dolorosa dei muscoli posteriori del cingolo( trapezio, elevatore, romboidei), ed accorciamento e fibrosi dei muscoli gran pettorale, piccolo pettorale e succlavio.
Pertanto i modificati rapporti osteo-articolari possono rappresentare non solo la causa di patologie miofasciali o osteotendinee, ma anche essere la causa predisponente per il realizzarsi di sindromi neurologiche da intrappolamento in tunnel osteomiofibrosi (fig.64c).
Le sindromi canalicolari
Sindrome del nervo scapolare dorsale
Fu descritta da Kopell e Thompson nel 1963. Questo nervo origina dalla radice C5 esso porta posteriormente , attraversando il muscolo scaleno medio, ad innervare i muscoli elevatore della scapola e romboidei. La compressione si realizza nel passaggio del muscolo scaleno medio (fig.66).
La localizzazione del dolore è scapolo-verterbrale e il dolore può essere evocato con la manovra di Kopell e Thompson (estensione e rotazione contrastata omolaterale del capo) che determina una contrazione dello scaleno medio. Inoltre il dolore è provocato alla pressione del muscolo e sull’angolo supero-interno della scapola prevalente sull’angolo supero-interno della scapola, che rappresenta la proiezione cutanea del punto d’ingresso del nervo nel muscolo.
I sintomi neurologici sono caratterizzati da riduzione della forza di contrazione dei muscoli elevatore della scapola e romboidei, senza deficit sensitivi.
La sindrome del nervo soprascapolare ( Celli, 1981). La patologia compressiva del nervo soprascapolare è una delle più frequenti. Questo nervo origina dal tronco primario superiore del plesso brachiale e per raggiungere i muscoli sopra e sotto spinoso attraversa l’incisura coracoidea della scapola trasformata in canale dal legamento coracoideo (fig.67).
La sindrome compressiva può realizzarsi a tale livello. Il dolore è localizzato sulla regione acromiale e più precisamente sul terzo esterno della spina della scapola; può essere evocato con la pressione diretta sulla incisura coracoidea.
Il test clinico per questa sindrome è la manovra di Kopell e Thompson: arto superiore anteposto a 90° e portato in forzata adduzione. Con lo spostamento in avanti della scapola il nervo si tende e la compressione nell’incisura si evidenzia con il dolore .
I segni neurologici sono : deficit dei muscoli sopra e sotto spinoso, ed assenza di disturbi sensitivi. L’ipotrofia di questi muscoli è caratteristica e, in particolare ,la riduzione della capacità di extraruotare la spalla.
La sindrome del nervo muscolo cutaneo (Celli, 1986)
Questa sindrome compressiva si realizza nel passaggio del nervo nel muscolo coracobrachiale (fig.68).
Una contrazione forzata del muscolo, come nell’atto di sollevare un peso, può realizzare con un meccanismo a forbice una lesione della continuità del nervo.
Il dolore si localizza nella regione anteromediale della spalla, e in particolare nella regine sottocoracoidea. Può essere provocato con la pressione sul coracobrachiale, o con il test della contrazione, del muscolo stesso (a gomito flesso di 90° e spalla anteposta, addurre il braccio).
I segni neurologici sono rappresentati, da una diminuita forza con facile stancabilità dei movimenti di flessione del gomito.
La sindrome cervico-ascellare
Il passaggio cervico-ascellare rappresenta un vero e proprio tunnel per le formazioni vascolo- nervose (Mercier e Huguet,1976). In esso vi sono tre zone critiche: la prima nello spazio Interscalenico (1), la seconda in quello costo-claveare (2) e la terza in quello sottoclaveare (3).
Questa è la sindrome non traumatica della spalla più frequente dopo i trenta anni.(Celli , Balli, De Luise, Rovesta).
Lo spazio interscalenico è l’ingresso del tunnel; la sindrome compressiva a tale livello è caratterizzata da dolore laterocervicale che si irradia nel territorio del tronco .
La manovra di Adson (rotazione omolaterale del capo in inspirazione forzata e abduzione del braccio) è caratteristica per evidenziare una compressione a tale livello.
Il secondo livello critico è lo spazio costo-claveare. L’atteggiamento persistente di adduzione delle spalle determina una riduzione dello spazio, che può inoltre ridursi per retrazione o fibrosi del muscolo succlavio (la fibrosi di tale muscolo può realizzarsi in soggetti con ipertrofia dei muscoli pettorali o ipertrofia delle ghiandole mammarie).
Anche in questo caso il dolore s’irradia dalla regione sottoclaveare prevalentemente, nella regione della spalla, con localizzazioni nella regione deltoidea.
La manovra di Eden (retroposizione forzata dell’arto superiore ed abbassamento della spalla) è utile per evidenziare tale compressione. I disturbi neurologici sono variabili, con prevalenza di quelli sensitivi nel territorio del tronco. Si possono accompagnare a disturbi vascolari, sia arteriosi che venosi.
Il terzo livello critico è lo spazio sottoclaveare o del piccolo pettorale.
Nello spazio sottoclaveare è presente una struttura connettivale a forma di membrana con inserzione costale e coracoidea (membrana costo coracoidea), che comprime il fascio vascolo-nervose al torace.
Questa svolge due funzioni: la prima evitare l’uncinamento di vasi e nervi sul sistema coracoide piccolo pettorale, nei movimenti di abduzione della spalla; la seconda è quella di evitare che le forze di trazione che si esercitano sull’arto superiore si trasmettano sull’emergenza di vasi e nervi.
La membrana costo-coracoidea, se subisce alterazioni regressive può contribuire al realizzarsi di una compressione sottoclaveare o anche di una compressione costo-claveare.
Il quadro clinico è simile a quello dello spazio costo- claveare.
Per evidenziarla è utile la manovra di Wright (abduzione massima delle spalle in extrarotazione)
BIBLIOGRAFIA
- Patologia non traumatica della spalla,Ricciardi L.,ed. Piccin,Venezia 1986
- Fondamenti di Anatomia e fisiologia umana,Fiocca S.,con tavole di F.H. Metter
Fonte: Anatomia Funzionale della spalla a cura di Dott. FT Simone Molinelli
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