Il Low Back Pain (LBP) è una delle affezioni più comuni del sistema muscoloscheletrico che affligge la società contemporanea, coinvolgendo fino all’80% della popolazione con almeno un episodio di LBP nella vita. In letteratura emerge che, spesso tale problematica, è associata alle disfunzioni dei muscoli del pavimento pelvico (PFM – pelvicfloormuscles)1.
Il pavimento pelvico è un sistema di sospensione e di sostegno dei visceri pelvici. È costituito da tre strati: superiore con la fascia endopelvica, intermedio con il muscolo elevatore dell’ano, inferiore con il diaframma uro genitale.
Poiché i muscoli del pavimento pelvico costituiscono la base della cavità addominale, la loro funzione è strettamente correlata a quella degli altri muscoli che circondano tale cavità [principalmente trasverso dell’addome (TrA), multifido e diaframma]. Ogni funzione che coinvolge la modulazione della pressione intra-addominale (per esempio gli atti respiratori o il controllo della postura) deve essere coordinata all’azione coordinata dei PFM per due motivi principali: sia per garantire la continenza, sia per contribuire alle variazioni di pressione, in modo ottimale, nella cavità addominale. L’azione dei PFM, inoltre, contribuisce a mantenere il controllo delle articolazioni del cingolo pelvico 1.
L‘attivazione di questi muscoli avviene secondo meccanismi di feedforwardi ed in risposta a perturbazioni del tronco simili a quelle che coinvolgono altre strutture che garantiscono un effi cace controllo motorio come la muscolatura addominale profonda ed il multifido del tratto lombare. Una disfunzione dei PFM determina deficit nel meccanismo di force closureii, con alterazione della capacità di trasferimento dei carichi e gestione del sintomo dolore in regione lombopelvica 2 .
Spesso si correlano problematiche di incontinenza urinaria (UI – UnrinaryIncontinence) da sforzo.
L’UI, prima definita dall’International Continence Society (ICS) (https://www.ics.org/) come la perdita involontaria d’urina “per uretram”iii in luoghi e tempi non appropriati oggettivamente dimostrabile, tale da costituire un problema igienico e sociale, vede l’ultima sua definizione nel 2002 come “qualsiasi perdita involontaria di urina”. Si parla di incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence) in cui la fuga involontaria di urina si manifesta durante gli aumenti della pressione addominale, con lo sforzo o l’esercizio fisico, lo starnuto o la tosse3.
La continenza urinaria è controllata dai muscoli tonici e fasici dei PFM e, la closurepressureiiii del tratto urinario è considerata uno dei fattori principali nel controllo dell’urina durante uno sforzo, la tosse, soffi are il naso, cioè in attività che comportano un aumento della pressione interna addominale. In tali attività funzionali i PFM, insieme ai muscoli addominali, sono attivati per controllare la continenza. In altre parole, i PFM son necessari al fine di ostruire il tratto urinario ed anale prima che aumenti la pressione intra-addominale 2 .
La funzione dei PFM, dei muscoli addominali e del diaframma risulta essere sinergica e coordinata in soggetti sani, ciò non si verifica però in soggetti che presentano patologie che coinvolgono la funzione della continenza, la funzione respiratoria (malattia ostruttiva cronica) e il controllo spinale (lombalgia e dolore pelvico). Ciò è stato dimostrato da vari studi e può avere implicazioni a lungo termine sulla salute 4 .
È stato osservato una variazione dell’attività posturale dei muscoli addominali e del pavimento pelvico in donne affette da incontinenza, come anche in pazienti con problematiche respiratorie o lombari, ed è quindi plausibile l’ipotesi che uno dei tre sistemi (continenza, controllo respiratorio e controllo lombo pelvico) possano aumentare il rischio di insorgenza di alterazioni negli altri sistemi 4 .
Una recente analisi su un ampio numero di donne ha evidenziato che coloro le quali soffrono di lombalgia, hanno più frequentemente incontinenza o problemi respiratori5 . Un’ulteriore analisi suggerisce che i sintomi dell’incontinenza sono spesso associati alla comparsa ex novo di lombalgia 6 . Recenti studi non ancora pubblicati suggeriscono che questa correlazione possa avvenire anche in senso opposto, ossia che in presenza di lombalgia o problemi respiratori ci sia un elevato rischio di sviluppare in futuro una forma di incontinenza 6 .
Sembra quindi logicamente deducibile che eseguire esercizi di reclutamento specifici e diretti ai PFM determini un miglioramento dell’intensità dell’UI, della forza e della resistenza dei PFM e della forza del TrA, perciò possono essere utilizzati come trattamento effi cace per i pazienti con LBP aspecifico persistente e/o UI concomitante 2 .
I casi in cui sono riscontrabili prove di efficacia per cui il LBP si dimostra correlato ad alterazione della funzionalità dei PFM sono il 2 :
− LBP correlato a gravidanza o in donne che abbiano partorito
− Dolore all’articolazione sacro-iliaca
Valutare e testare la funzionalità dei PFM, quindi, risulta essere importante nel management clinico per gli individui con LBP, e sarà allora ragionevole considerare il complesso dei PFM durante la prescrizione di esercizio terapeutico in pazienti con LBP 1.
L’approccio diagnostico terapeutico sarà di tipo multidisciplinare (Fisioterapista, Infermiere, Ostetrica, Neurologo, Psicologo, Urologo, Ginecologo, Proctologo, Fisiatra, Radiologo, Assistente Sociale, Pediatra e Geriatra ognuno nel rispetto della specificità dell’intervento), ed è costruito sulle conoscenze di base, sulla medicina e pratica clinica basate sulle evidenze e prove di efficacia.
Nello specifico la rieducazione perineale è finalizzata a:
- Migliorare la conoscenza e le prestazioni dell’attività muscolare volontaria e riflessa addomino-perineale e lombo-pelvico-perineale;
- Riattivare i meccanismi inibitori e facilitatori corticali sui centri neuro-vegetativi sacrali.
La presa di coscienza dell’esistenza e del reclutamento anche volontario tale muscolatura, oltre a garantire la continenza, permetterà un ripristino del controllo motorio lombo-pelvico, il riscontro di pattern di attivazione sinergica dei muscoli addominali profondi e dei PFM, dovrebbe essere un buon motivo per considerare la co-attivazione della muscolatura addominale profonda e dei PFM nei programmi riabilitativi dei pazienti affetti da LBP e incontinenza urinaria 2 .
Sebbene vi sia una limitata evidenza dagli studi clinici che dimostri un vantaggio relativo all’utilizzo della coordinazione d’attivazione dei PFM e dei muscoli addominali nella cura dell’incontinenza, esistono sufficienti dati fisiologici per suggerire che questo aspetto debba essere considerato, soprattutto in pazienti con sintomi di difficile gestione. Inoltre la co-attivazione dei PFM e del trasverso dell’addome può fornire una strategia ulteriore per attivare i PFM nella prima fase del trattamento delle donne che abbiano difficoltà a eseguire esercizi specifici per questi muscoli 4 .
Lo sviluppo del programma riabilitativo richiede un serio impegno sia da parte del fisioterapista che del paziente. È essenziale che sin dalle prime sedute si sviluppi un rapporto di fiducia tra professionista sanitario e paziente. L ‘utente deve essere cosciente dell’entità del suo problema e delle possibilità di recupero; inoltre è importante sottolineare come la sua collaborazione, in ambulatorio ma ancor di più a domicilio, sia indispensabile per la riuscita del trattamento 8-9.
L’UI non è necessariamente un problema irreversibile ed irrisolvibile. Anche quando ci si trova di fronte ad una incontinenza cronica, cioè che non può guarire, questo non significa che non la si può curare.
Obiettivo comune dello staff sanitario e della famiglia deve sempre essere quello di migliorare la qualità dell’assistenza, ridurre le disabilità, aumentare l’autonomia in funzione delle qualità della vita.
La riabilitazione del pavimento pelvico con un’accurata valutazione, un progetto e un programma riabilitativo personalizzato che rispetti un programma sequenziale ed un altrettanto individuale training domiciliare, rappresenta lo strumento attraverso cui raggiungere tale obiettivo 9 .
Bibliografia
1. Arab AM, Behbahani RB, Lorestani L, Azari A.Assessment of pelvicfl oormusclefunction in women with and withoutlow back painusingtransabdominalultrasound, Man Ther. 2010 Jun;15(3):235-9.
2. Ghaderi F, Mohammadi K, AmirSasan R, NikoKheslat S, Oskouei AE.Effects of StabilizationExercisesFocusing on PelvicFloorMuscles on Low Back Pain and UrinaryIncontinence in Women.Urology. 2016 Jul;93:50-4.
3. Linee Guida sull’incontinenza. Raccomandazioni ICI 2009. Fondazione italiana continenza.
4. Bortolami A. Riabilitazione del pavimento pelvico. Elsevier2009.
5. Smith MD,Russell A, Hodges PW. Incontinence and breathingdisorders are associated with development of back pain. In the 1th World Congress on Pain. Sydney,Australia, 2005.
6. Smith MD, Russell A, Hodges PW. Disorders of breathing and continencehave a strongerassociation with back painthanobesity and physicalactivities. Aust J Physiother 52: 11-16, 2006.
7. Smith MD,Russell A, Hodges PW.Incontinence, breathingdisorders and back pain: an inseparabletriad? In InternationalContinence Society, Cairo,Egypt, 2008.
8. Hampel Ch, Hohenfellner M, Abrams P et al. Guidelines on Incontinence. Adapted by the EAU Working Group “Incontinence”, European Association of Urology From: Clinical Guidelines for the Management of Incontinence. Turoff JW, Abrams P, Artibani W et al. in: Incontinence: Abrams P, Khoury S, Wein A. (Eds) Health. Pubblications Ltd, Plymouth, 1999.
9. Tchou DCH, Adams C, Varner RE, et al.Pelvicfloormusculatureexercises in treatment of anatomicalurinary stress incontinence. PhysicalTherapy 1988. June, 68(5):652-5.
Fonte: AIFI Puglia 59 Autori: Tardocchi R., Bisconti M., Maselli F.
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