L'esercizio terapeutico nel dolore cervicale. Part.3

L'ESERCIZIO TERAPEUTICO NEL DOLORE CERVICALE PT.3

Dopo i primi due contributi volti a comprendere le origini e il meccanismo del dolore cervicale, con questo contributo l’autore vuole dare una risposta ai dubbi del fisioterapista circa gli effetti delle tecniche da eseguire sul paziente, sulla base delle recenti evidenze scientifiche.

ESERCIZIO ATTIVO VERSO MOBILIZZAZIONE/MANIPOLAZIONE

Una volta che l’esame ha rivelato disfunzioni che sono in correlazione (diretta o indiretta) con i sintomi, per il trattamento il fisioterapista si trova davanti alla scelta tra le tecniche passive e quelle attive. Per capire che cosa è meglio – manipolazione, mobilizzazione oppure esercizi – bisogna rispondere alle seguenti domande:

Qual’è la differenza negli effetti di una manipolazione vs una mobilizzazione?
E’ meglio la mobilizzazione o l’esercizio?
Si può muovere specificamente un singolo segmento cervicale?
E’ necessaria specificità nell’erogare una manipolazione o una mobilizzazione?

1. Qual’è la differenza tra manipolazione e mobilizzazione

Esistono a riguardo molte pubblicazioni che sono state riassunte nelle Cochrane Reviews

Cervicalgia

La manipolazione cervicale produce risultati simili a quelli della mobilizzazione riguardo all’immediatezza degli effetti nel breve termine senza risultati a lungo termine; mancano indicazioni per la tecnica e il dosaggio ottimali [1-2]

Lombalgia

Nella lombalgia acuta la manipolazione non è più efficace di un intervento passivo, una manipolazione placebo o altre tecniche [3].

Nella lombalgia cronica la manipolazione ha un effetto significativo ma clinicamente non rilevante quando è erogata da sola oppure insieme ad altre tecniche e non esiste alcuna differenza tra manipolazione e altri interventi [4].

In conclusione, bisogna domandarsi se l’effetto della manipolazione vale il rischio associato a questa tecnica [5-7]. La manipolazione traslatoria usando la trazione in posizione di riposo forse non ha questi rischi [8], ma non ci sono studi in riguardo.

L’esercizio terapeutico nel dolore cervicale

2. E’ meglio la mobilizzazione o l’esercizio.

Gli esercizi hanno un maggiore effetto riguardo al dolore e alla disabilità associata in comparazione alla manipolazione e mobilizzazione (vedi anche sopra) [9]. L’effetto sulla funzione sembra essere maggiore per l’esercizio rispetto alla mobilizzazione.

3. Si può muovere specificamente un singolo segmento cervicale.

Nella fisioterapia, e specialmente nella terapia manuale, prevale il paradigma della specificità. Si pensa, in generale, che la manipolazione e la mobilizzazione come anche l’esercizio debbano essere specifici, cioè applicati a un singolo segmento vertebrale che è quello sintomatico. La domanda è se questo sia possibile.

RISULTATI DEGLI STUDI AL RACHIDE CERVICALE

La mobilizzazione postero-anteriore da prono (grado I e IV di Maitland) produce da poco a nessun movimento [10] ed un’estensione di 0,9° nel segmento mobilizzato, mentre nei segmenti vicini l’estensione è fino a tre volte di più (C2 = 3,8°) [11].

La fissazione di una vertebra da C3 fino a C7 durante l’estensione attiva produce una diminuzione del movimento di estensione a livello del segmento craniale (–0,08°) e di quelli superiori (–0,25°). Il segmento inferiore alla vertebra fissata ottiene una riduzione di movimento di –1,09°, mentre i successivi segmenti inferiori sempre una riduzione di –1,52°. La variabilità dei valori era alta con un range compreso tra –7,5° fino a 3° [12].

La fissazione di C3 durante la flessione risulta in un aumento di movimento di 0,42° nel segmento C2-C3 e di 0,29° di meno nel segmento C3-C4 e di 0,19° di meno nel segmento C4-C5 (Gattermeier e Schomacher 2014 – submitted).

Anche nel rachide lombare non si manifestano movimenti specifici durante la mobilizzazione postero-anteriore da prono [13-17].

I test per la localizzazione dei sintomi a livello del rachide cervicale mostrano in nove studi risultati contraddittori in merito ad affidabilità e validità, passando da una concordanza al 100% [18] fino ad un’affidabilità non accettabile [19-20 revisione].

Le immagini di risonanza magnetica mostrano una distanza di oltre 4 cm tra il dito dell’esaminatore e l’articolazione zigapofisaria sul taglio orizzontale. Nel tagli sagittali si nota che il dito potrebbe palpare almeno tre articolazioni zigapofisarie [21].

In conclusione, non sono stati trovati studi che mostrino la capacità di muovere selettivamente un singolo segmento vertebrale, e diversi studi che evidenziano il contrario.

L’esercizio terapeutico nel dolore cervicale

4. E’ necessaria specificità nell’erogare una manipolazione o una mobilizzazione.

Visto che non sembra possibile muovere selettivamente un singolo segmento vertebrale bisogna chiedersi se questo è necessario. I seguenti studi dicono che per ottenere un effetto analgesico non serve essere specifici.

MANIPOLAZIONE

la manipolazione nel segmento localizzato è altrettanto efficace della manipolazione a distanza di tale segmento (ma sempre nel rachide cervicale) in 104 pazienti.[22]
La manipolazione del rachide dorsale alto allevia la cervicalgia rispetto a una manipolazione “placebo” (=la stessa tecnica da supino senza impulso) in 36 pazienti cervicali [23].
La manipolazione del rachide dorsale alto allevia la cervicalgia più della mobilizzazione del rachide dorsale (ma anch’essa produce una riduzione del dolore!) in 60 pazienti cervicali [24].

MOBILIZZAZIONE

La mobilizzazione articolare (secondo Maitland) nel segmento sintomatico ha lo stesso effetto analgesico sull’intensità del dolore di quello prodotto dalla mobilizzazione in un segmento scelto a caso in 48 pazienti con cervicalgia cronica [25].
La mobilizzazione dell’articolazione zigapofisaria sintomatica (secondo Kaltenborn) produce lo stesso effetto analgesico sull’intensità del dolore e la sensazione di movimento di una mobilizzazione erogata a circa tre segmenti di distanza in 126 persone con cervicalgia [26].

In conclusione, il trattamento analgesico effettuato tramite la manipolazione e la mobilizzazione non richiede un’applicazione specifica a un determinato segmento vertebrale come quello sintomatico.

Questo suggerisce che «la riduzione del dolore correlata alla mobilizzazione articolare non è specifica per il livello vertebrale che viene mobilizzato» [25].

LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA STIMOLA IL SISTEMA ANALGESICO DEL SNC

Crescenti evidenze hanno dimostrato che la mobilizzazione passiva stimola il sistema analgesico nel SNC e che la riduzione del dolore passa attraverso questo meccanismo [27-33]. In 18 pazienti con dolori cervicali sono stati paragonati:

2 minuti di mobilizzazione dorsale dell’occipite sull’atlante seguito da 1 minuto di flessione cranio-cervicale assistita (gruppo passivo)

con

1 minuto di flessione cranio-cervicale assistita seguita da 2 minuti di flessione cranio-cervicale attiva.

La riduzione del dolore al riposo nei due gruppi era significativa, ma nel gruppo attivo era maggiore con una differenza significativa rispetto al gruppo passivo:

attivo (pre: 3,3 ± 1,8; post: 1,2 ± 1,3; P 0,001)
passivo (pre: 2,5 ± 1,5; post: 1,8 ± 1,5; P 0,02) (valori NRS).

Il ROM in tutte le direzioni era uguale nei due gruppi, ma con meno dolore nel gruppo attivo.

La PPT (Pressure Pain Threshold = soglia del dolore alla pressione) nell‘area suboccipitale e al livello C5 era significativamente aumentata nei due gruppi, ma l’aumento espresso in percentuale era maggiore nel gruppo attivo (attivo +17,3 ± 18,8%; passivo +0,7 ± 17,7%).

L’EMG durante il CCF-test (Cranio-Cervical Flexion test = test della flessione cranio-cervicale) mostrava minor attività nello sternocleidomastoideo da 26 a 30 mmHg e allo scaleno anteriore durante tutti gli step del test, ma soltanto nel gruppo attivo. Lo splenio del capo non mostrava alcun cambiamento nei due gruppi [34].

EFFETTI DELLA MOBILIZZAZIONE PASSIVA SULLA PERFORMANCE NEL CCF-TEST

Sei settimane di mobilizzazione/manipolazione secondo Maitland non miglioravano la performance nel CCF-test in pazienti con cefalea cervicogenica [35].
Tre minuti di mobilizzazione postero-anteriore secondo Maitland in grado III miglioravano la performance nel CCF-test da 22 a 26 mmHg e il dolore rispetto al gruppo placebo e al gruppo senza trattamento [36].
La stessa mobilizzazione postero-anteriore secondo Maitland in grado III, 3 volte per 1 minuto, aumentava lo spessore (misurato con l‘ecografia) del muscolo lungo del collo (ma solo a 30 mmHg nel test CCF) e riduceva lo spessore dello sternocleidomastoideo (a 20 mmHg) [37].

Esercizi appropriati per i flessori cervicali profondi hanno mostrato la loro efficacia nel ripristinare un normale pattern d’attivazione dei flessori superficiali e profondi [36, 38] e nel ridurre il dolore cervicale [35, 39] soprattutto in pazienti che hanno meno attivazione prima dell’allenamento [40].

In conclusione, sembra che l’esercizio abbia non solo un maggiore effetto sul dolore rispetto alla manipolazione e alla mobilizzazione, ma anche sulla funzione del movimento.

CONCLUSIONI

Le risposte alle domande fatte sopra sono dunque:

Qual è la differenza tra manipolazione e mobilizzazione riguardo l‘effetto? Sembra nessuna
È meglio la mobilizzazione oppure l‘esercizio? Sembra l’esercizio. Si può muovere un singolo segmento specificamente? Sembra di no.
È necessaria questa specificità nella manipolazione e nella mobilizzazione per l’analgesia? Per alleviare il dolore sembra di no.

Le buone notizie di questo risultato sono:

La mobilizzazione produce effetti analgesici uguali a quelli della manipolazione. La manipolazione è una tecnica difficile da imparare e che comporta dei rischi per il paziente soprattutto quando erogata alla colonna cervicale.
Sembra che non sia possibile muovere un singolo segmento cervicale, ma non è necessario applicare la mobilizzazione analgesica precisamente nel segmento sintomatico. Non è quindi grave se non riusciamo a essere specifici (per esempio in pazienti obesi) oppure quando stiamo imparando la terapia manuale (studenti).
La mobilizzazione allevia il dolore cervicale e l‘esercizio ancora di più.

Bibliografia

Gross A, Miller J, D’Sylva J et al. Manipulation or Mobilisation for Neck Pain (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010a; (1): 1-110.
Gross A, Miller J, D’Sylva J et al. Manipulation or mobilisation for neck pain: A Corane Review. Manual Therapy 2010b; 15(4): 315-333.
Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ et al. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.
Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ et al. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; (2).
Ernst E, Canter PH. A systematic review of systematic reviews of spinal manipulation. Journal of the Royal Society of Medicine 2006; 99: 192-196.
Schomacher J. Manipulation der HWS und evidenzbasierte Medizin, Literaturstudie zur Manipulation für Physiotherapeuten. Manuelle Therapie 2007; 11: 229-239.
Ernst E. Manipulation der Wirbelsäule: Wie gut ist diese Therapieform belegt? Manuelle Therapie 2012; 16: 170-171.
Kaltenborn FM. Manual Mobilization of the Joints, Volume III: Traction-Manipulation of the Extremities and Spine, Basic thrust techniques Oslo: Norli, 2008;
Kay TM, Gross A, Goldsmith CH et al. Exercises for mechanical neck disorders (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; (8): 1-160.
McGregor AH, Wragg P, Gedroyc WMW. Can interventional MRI provide an insight into the mechanics of a posterior-anterior mobilisation? Clinical Biomechanics 2001; 16: 926-929.
Lee RYW, McGregor AH, Bull AMJ, Wragg P. Dynamic response of the cervical spine to postero anterior mobilisation. Clinical Biomechanics 2005b; 20: 228-231.
Schomacher J, Learman K. Symptom localization tests in the cervical spine: a descriptive study using imaging verification. Journal of Manual & Manipulative Therapy 2010; 18(2): 97-101.
Lee R, Evans J. Load-displacement-time characteristics of the spine under posteroa nterior mobilisation. Australian Journal of Physiotherapy 1992; 38: 115-123.
Lee RW, Evans JH. An in vivo study of the intervertebral movements produced by postero anterior mobilisation. Clinical Biomechanics 1997; 12: 400-408.
Zahnd F, Baumgartner W. Intervertebrale Bewegungen bei passiven bilateralen und unilateralen posterior-anterior Manipulationen – ein Pilotversuch. Manuelle Therapie 2000; 4: 167-172.
Powers CM, Kullig K, Harrison J, Bergman G. Segmental mobility of the lumbar spine during a posterior to anterior mobilisation: assessment using dynamic MRI. Clinical Biomechanics 2003; 18(1): 80-83.
Kulig K, Landel RF, Powers CM. Assessment of lumbar spine kinematics using dynamic MRI: A proposed mechanism of sagittal plane motion induced by manual posterior-to-anterior mobilization. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2004; 34: 57-64.
Jull G, Bogduk N, Marsland A. The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. The Medical journal of Australia 1988; 148(5): 233-236.
Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur Symptomlokalisation im HWS-Bereich, Teil 1. Manuelle Therapie 2006; 10(2): 60-68.
Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur Symptomlokalisation im HWS-Bereich, Teil 2. Manuelle Therapie 2006; 10(3): 108-118.
Schomacher J, Learman K. Symptom Localization Tests in the Cervical Spine: A Descriptive Study using Imaging Verification. Journal of Manual & Manipulative Therapy 2010; 18(2): 97-101.
Haas M, Groupp E, Panzer D et al. Efficacy of cervical endplay assessment as an indicator for spinal manipulation. Spine 2003; 29(11): 1091-1096.
Cleland JA, Childs JD, McRae M et al. Immediate effects of thoracic manipulation in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Manual Therapy 2005; 10: 127-135.
Cleland JA, Glynn P, Whitman JM et al. Short-term effects of thrust versus nonthrust mobilization/manipulation directed at the throacic spine in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Physical Therapy 2007; 87(4): 431-440.
Aquino RL, Caires PM, Furtado FC et al. Applying joint mobilization ad different cervical vertebral levels does not influence immediate pain reduction in patients with chronic neck pain: a randomized clinical trial. Journal of Manual & Manipulative Therapy 2009; 17(2): 95-100.
Schomacher J. The effect of an analgesic mobilization technique when applied at symptomatic or asymptomatic levels of the cervical spine in subjects with neck pain: a randomized controlled trial. Journal of Manual & Manipulative Therapy 2009; 17(2): 101-108.
Melzack R, Wall PD. The challenge of pain Harmondsworth (England): Penguin Books, 1996;
Schmid A, Brunner F, Wright A, Bachmann LM. Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Manual Therapy 2008; 13: 387-396.
Bialosky JE, Bishop MD, Price DD et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model. Manual Therapy 2009; 14: 531-538.
Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual Therapy 2009; 14: 3-12.
Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual Therapy 2010; 15: 135-141.
Nijs J, Kosek E, Oosterwijck JV, Meeus M. Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain: to exercise or not to exercise? Pain Physician 2012; 15: ES205-ES213.
Schmid A. Wie beeinflusst Manuelle Therapie den Schmerz? Manuelle Therapie 2013; 17: 162-167.
Lluch E, Schomacher J, Gizzi L et al. Immediate effects of active cranio-cervical flexion exercise versus passive mobilisation of the upper cervical spine on pain and performance on the cranio-cervical flexion test. Manual Therapy,. Manual Therapy 2014: 25-31.
Jull G, Trott P, Potter H et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine 2002; 27: 1835-1843.
Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Manual Therapy 2001; 6: 72-81.
Jesus-Moraleida FR, Ferreira PH, Pereira LSM et al. Ultrasonographic analysis of the neck flexor muscles in patients with chronic neck pain and changes after cervical spine mobilization. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2011; 34: 514-524.
Jull G, Falla D, Treleaven J et al. A therapeutic exercise approach for cervical disorders. In: Boyling JD, Jull G editors, Grieve’s modern manual therapy: the vertebral column, Edinburgh: Elsevier, 2004.
O’Leary S, Falla D, Hodges PW et al. Specific therapeutic exercise of the neck induces immediate local hypoalgesia. The Journal of Pain 2007; 8(11): 832-839.
Falla D, O’Leary SP, Farina D, Jull G. The change in deep cervical flexor activity after training is associated with the degree of pain reduction in patients with chronic neck pain. Clinical Journal of Pain 2011; 28(7): 628-634