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L’ESERCIZIO TERAPEUTICO NEL DOLORE CERVICALE – PART.2

L’ESERCIZIO TERAPEUTICO NEL DOLORE CERVICALE – Part. 2

“Come promesso ecco a voi la seconda parte dell’esposizione di Jochen Schomacher, dedicata alle alterazioni funzionali nella disfunzione meccanica semplice. Nella 3° parte illustreremo il trattamento del dolore cervicale attraverso gli esercizi.

ALTERAZIONI FUNZIONALI

I pazienti con dolori cervicali mostrano diverse alterazioni della funzione, rispetto alle persone sane, che sono rilevanti per il fisioterapista.

Postura

Non c’è consenso tra i fisioterapisti su quale sia la migliore postura da seduto [1]. Dal punto di vista meccanico, la postura ideale è la posizione neutra nella quale «the overall internal stresses in the spinal column and the muscular effort to hold the posture are minimal» [2] (Trad.: …gli stress interni complessivi sulla colonna vertebrale e lo sforzo muscolare per mantenere la postura sono minimi).

I pazienti con dolori cervicali mostrano una maggiore anteposizione della testa rispetto alle persone sane quando sono assorbiti da un lavoro d’ufficio [3-4]. Questa anteposizione della desta (foward head posture) è associata a un’estensione nel rachide cervicale alto e a una flessione di quello basso [5]. I pazienti con cervicalgia, però, mostrano la stessa variazione di lordosi, rettilineazione e cifosi della colonna cervicale analogamente ai pazienti senza dolori cervicali che hanno effettuato un esame Rx per altre ragioni [6].

Tuttavia, diverse posture da seduto modificano l’attività dei muscoli cervicali paravertebrali [7] e dei flessori cervicali profondi [8]. L’allenamento quotidiano dei muscoli flessori craniocervicali per 6 settimane aumenta l’abilità nel mantenere una postura seduta eretta in pazienti con dolori cervicali [3].

In conclusione, i pazienti con dolori cervicali mostrano tipicamente un’anteposizione della testa che migliora attraverso gli esercizi attivi. L’anteposizione della testa si può riscontrare anche in persone sane.

Forza

Gli estensori cervicali sono più forti dei flessori nelle persone sane [9-13].

La forza degli estensori è minore nei pazienti con cervicalgia rispetto a persone sane, con una grande variabilità tra diversi soggetti. La percentuale di riduzione nella forza dei pazienti con cervicalgia rispetto alle persone sane è stata stabilita, a seconda degli studi, nel 18% da Lindstroem e Falla [14], 22,6% da Lindstroem et al. [15], 25,9% da Chiu e Lo [16], 29% da Ylinen et al. [17] , 66% da Pearson et al. [18] fino al 90% da Prushansky et al. [19].

Anche i flessori sono meno forti nei pazienti con cervicalgia rispetto alle persone sane, circa il 31,7% in meno [15].

In una comparazione tra 746 pazienti con dolore cervicale cronico e 3547 soggetti che svolgevano un allenamento fisioterapico, pur senza soffrire di cervicalgia, non vi era addirittura alcuna differenza riguardo la forza (e il ROM) [20, 21, 22bis].

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La domanda non risolta è se si valuta veramente la forza oppure la capacità di sopportare lo stress [21bis].

In conclusione, esiste una grande variabilità della forza tra pazienti e persone sane!

RESISTENZA DEI FLESSORI CERVICALI

Diversi studi hanno mostrato una grande variabilità nel tempo di tenuta massimale nel test di resistenza in flessione cervicale (Tab.1)

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In conclusione, i pazienti mostrano meno resistenza nei muscoli flessori cervicali, ma la variabilità è troppo grande per farne un segno distintivo (distinguishing feature).

RESISTENZA DEGLI ESTENSORI CERVICALI

Due studi hanno misurato la resistenza degli estensori cervicali, ma il test dura troppo a lungo per poter essere utilizzato dal fisioterapista nella pratica quotidiana.

Il tempo massimo di tenuta nel test con il capo in posizione orizzontale era:

  • in persone sane: 608,3 ± 39,9 sec.
  • in pazienti con dolori cervicali senza aver cercato un trattamento: 480,8 ± 167,8 sec.
  • in pazienti che avevano già cercato un trattamento: 350,4 ± 199,3 [22].

In un’altra ricerca effettuata su 30 pazienti con dolori cervicali acuti, subacuti e cronici il tempo massimo era di 246,7 ± 150 sec. [23].

In conclusione, la resistenza degli estensori nei pazienti si è dimostrata minore rispetto ai soggetti sani, ma il test è (troppo) lungo per poter essere applicato nel lavoro fisioterapico quotidiano.

STRATEGIE D’ATTIVAZIONE PER I FLESSORI CERVICALI

I flessori cervicali profondi possono essere attivati in modo accentuato tramite la flessione cranio-cervicale come è stato dimostrato attraverso l’EMG [24-25] e la risonanza magnetica muscolare funzionale (muscle functional Magnetic Resonance Imaging,mfMRI) [13].

I flessori cervicali profondi lungo del capo e lungo del collo sono risultati meno attivati durante il test della flessione cranio-cervicale in pazienti con cervicalgia rispetto a persone sane [26-27].

In uno studio sperimentale alcuni autori hanno voluto dimostrare l’effetto di un dolore indotto sperimentalmente nel trapezio superiore sull’attivazione, osservata mediante mfMRI, dei muscoli flessori durante l’esercizio della flessione craniocervicale. Lo studio ha dimostrato che il dolore sperimentale indotto al muscolo trapezio superiore di destra riduce l’attivazione dei muscoli lungo del collo e lungo del capo a diversi livelli cervicali durante l’esercizio della flessione craniocervicale, e aumenta l’attività dello sternocleidomastoideo controlaterale solo al livello C6-7. Il muscolo sternocleidomastoideo è risultato invece meno attivato rispetto ai muscoli lungo del collo e lungo del capo durante l’esecuzione dell’esercizio di flessione craniocervicale svolto senza dolore [28].

I flessori cervicali superficiali, come lo sternocleidomastoideo e lo scaleno anteriore, hanno mostrato invece un’aumentata attivazione durante il test della CCF sia in pazienti con dolori cervicali che in persone sane. Questo mira probabilmente ad aumentare la stabilità della colonna [26, 29-30].

L’attività EMG dei muscoli sternocleidomastoideo e scaleno anteriore ha rilevato una debole correlazione positiva con l’intensità del dolore durante il test della flessione cranio-cervicale [31].

L’attivazione (onset) dei muscoli flessori cervicali profondi, sternocleidomastoideo e scaleno anteriore è avvenuta ≥ 100 ms dopo l’estensione rapida del braccio e ≥ 200 ms dopo la flessione in pazienti con dolori cervicali, mentre nelle persone sane inizia entro 50 ms [32].

Durante movimenti rapidi del braccio in flessione, maggiore è stata l’intensità del dolore, più tardi ha esordito l’attivazione e minore è risultata l’ampiezza di tale attivazione nei flessori cervicali profondi [33].

Alcuni pazienti hanno mostrato inoltre un ritardo nel rilassamento dei muscoli sternocleidomastoideo [34] e trapezio superiore, degli estensori cervicali superficiali e dello scaleno anteriore dopo movimenti ripetuti del braccio [35].

In conclusione, i pazienti con dolori cervicali hanno mostrato una minore attivazione dei flessori cervicali profondi che sembrava essere compensata da un’aumentata attivazione dei flessori superficiali. Inoltre la contrazione e il rilassamento dei muscoli avveniva con ritardo. Questi cambiamenti nell’attivazione muscolare potrebbero creare un carico non fisiologico dei tessuti.

STRATEGIE D’ATTIVAZIONE PER GLI ESTENSORI CERVICALI

Nelle persone sane gli estensori superficiali e profondi sono attivati insieme [36-38].

I pazienti con dolori cervicali hanno mostrato un’attivazione maggiore degli estensori superficiali [35, 39-40].

L’attivazione del multifidus e semispinalis cervicis invece è risultata minore durante una contrazione a 20% MVC nei pazienti ai livelli C5-6 e C7-T1 paragonato a persone sane, ma non al livello C2-3, e solo in posizione neutra della testa e del collo e non in 15° di estensione cranio-cervicale in uno studio con la mfMRI [41]. L’evocazione di un dolore sperimentale nel trapezio superiore in 15 persone sane produce analogamente una minore attivazione del multifidius e semispinalis cervicis misurati attraverso la mfMRI [42]. La dimensione dello spostamento (shift) di T2 necessario per giustificare una significatività clinica non è conosciuta [41].

Studi EMG hanno dimostrato meno attivazione del semispinalis cervicis nei pazienti con cervicalgia rispetto alle persone sane ai livelli C3 [43] e C2 e C5 [44].

In conclusione, i pazienti hanno mostrato anche negli estensori cervicali meno attività dei muscoli profondi che sembra essere compensata da un aumento dell’attività dei muscoli superficiali.

STRATEGIE D’ATTIVAZIONE (coefficient of variation of force; SD divided by mean,%)

Durante una contrazione statica orizzontale eseguita nel range 0-360° ad intensità di 15 N e 30 N, il coefficiente di variazione della forza è maggiore nei pazienti con cervicalgia rispetto alle persone sane. Il coefficiente della variazione della forza descrive la costanza della forza. Il valore medio durante una contrazione a 15 N era:

  • persone sane:11,8 ± 1,7
  • pazienti: 14,8 ± 4,9 (P<0,05)

Per esempio, il valore in una persona sana durante una contrazione di 15 N è di 7,4% e quello in un paziente invece 17,5% [43].

In conclusione, i pazienti hanno più difficoltà a mantenere costante la forza durante una contrazione orizzontale circolare.

STRATEGIE D’ATTIVAZIONE: LA SPECIFICITA’ DIREZIONALE DELLA CONTRAZIONE

La specificità direzionale è l’abilità di un muscolo di contrarsi in una direzione preferita ben definita ed è una caratteristica di tutti gli estensori cervicali [36].

La specificità direzionale in persone sane aumenta con la resistenza (per esempio 50 N versus 25 N) [37] eccetto per lo splenio del capo che ha una direzione preferita leggermente variabile [37].

I pazienti con dolori cervicali mostrano una minore specificità direzionale rispetto alle persone sane nei muscoli splenio del capo e sternocleidomastoideo [15, 34] e nel semispinalis cervicis a livello C3 [43] e ai livelli C2 e C5 [44]. Nello splenio del capo, la riduzione della specificità direzionale era in correlazione positiva con il dolore cervicale cronico e la disabilità percepita, ed era anche in correlazione negativa con la forza massimale in flessione cervicale, ma non nel muscolo sternocleidomastoideo [15].

In conclusione, la specificità direzionale è inferiore nei pazienti con dolori cervicali rispetto alle persone sane. Questo potrebbe indicare un’utilità degli esercizi di coordinazione, ma mancano studi sull’argomento.

STRATEGIA D’ATTIVAZIONE: CO-ATTIVAZIONE

La co-attivazione dei muscoli è una strategia standard in caso di incertezza del compito da svolgere [45]. La co-attivazione dei flessori e degli estensori cervicali si manifesta soprattutto durante movimenti a media e bassa velocità e in misura minore durante movimenti molto veloci, suggerendo che alla base di questa coattivazione siano responsabili i meccanismi di feedback, mentre altri studi hanno individuato una co-attivazione anche ad alte velocità [46]. La co-attivazione aumenta in estensione nelle donne e con l’età, ma non in flessione e non negli uomini [47].

I pazienti con dolori cervicali mostrano per esempio una maggiore co-attivazione dello splenio del capo durante la flessione statica rispetto alle persone sane, con un’associazione tra co-attivazione e dolore e disabilità [15].

In conclusione, la co-attivazione è una strategia per aumentare la stabilizzazione della colonna. I pazienti con dolori cervicali presentano una maggiore co-attivazione.

JOINT POSITION SENSE (Accuratezza nel riposizionare la testa)

L’accuratezza nel riposizionare la testa nella posizione di partenza dopo un movimento è ridotta nei pazienti con dolori cervicali [48-49]. Anche la coordinazione occhio-testa è ridotta nei pazienti con dolori cervicali dopo un colpo di frusta (whiplash-associated disorders) in confronto a persone sane [50]. L’errore del posizionamento articolare aumenta con la frequenza del dolore, ma non con la sua intensità o la sua durata [51].

Gli esercizi propriocettivi (coordinazione occhio-testa e riposizionamento della testa) possono ridurre l’errore del posizionamento articolare (joint position error) più efficacemente rispetto all’esercizio della flessione cranio-cervicale, ma i due esercizi sono comunque efficaci e questo indica che entrambi migliorano le afferenze verso il SNC [52]. Entrambi gli esercizi riducono il dolore cervicale senza differenze significative tra di essi [52].

Casi clinici dimostrano l’efficacia di un approccio senso-motorio mediante tecniche per migliorare la capacità di posizione della testa e del collo [53-54] anche se la loro evidenza è ancora limitata [48].

L’influenza del dolore cervicale sul sistema senso-motorio non è limitata al senso di posizionamento della testa e del collo perché può anche aumentare le oscillazioni posturali [55]. In effetti, un’allenamento dell’equilibrio su pedane instabili migliora l’errore del posizionamento articolare nel rachide cervicale in 34 soggetti con dolore cervicale cronico [56].

In conclusione, esercizi di coordinazione occhio-testa e di riposizionamento della testa possono alleviare il dolore cervicale e migliorare l’accuratezza nel riposizionare la testa, cioè il joint position sense.

AFFIDABILITA’ DELL’ESAME CLINICO PER LE ALTERAZIONI FUNZIONALI

L‘esame clinico è affidabile [57].

L’affidabilità in giorni diversi nello stesso esaminatore (intra-rater reliability) risultava moderata fino a quasi perfetta per:

  • l’errore di posizione articolare (ICC ≥ 0,48-0,82);
  • il test di flessione cranio-cervicale (ICC ≥ 0,69);
  • il test di resistenza dei flessori del collo realizzato in posizione supina (ICC ≥ 0,68) e in posizione elevata a 45° (ICC ≥ 0,41);
  • poca fino a moderata per il test di resistenza degli estensori del collo (ICC = 0,14-0,41).

L’affidabilità nello stesso giorno tra due esaminatori diversi (inter-rater reliability) mostrava una concordanza moderata fino a quasi perfetta per:

  • l’errore di posizione articolare (ICC ≥ 0,51-0,75);
  • il test di flessione cranio-cervicale (ICC ≥ 0,85);
  • il test di resistenza dei flessori del collo realizzato in posizione supina (ICC ≥ 0,70) e in posizione elevata a 45° (ICC ≥ 0,56).

Una concordanza scarsa fino ad accettabile (fair) è stata trovata per il

  • test di resistenza degli estensori del collo (ICC = 0,19-0,25).

CONCLUSIONE

Riassumendo, i pazienti con dolori cervicali mostrano i seguenti cambiamenti funzionali rispetto alle persone sane:

  • maggiore anteposizione della testa nella postura seduta e in piedi;
  • meno forza nei flessori ed estensori, ma con una grande variabilità;
  • meno resistenza dei flessori ed estensori, con grande variabilità;
  • meno attivazione dei muscoli profondi che è compensata da un aumento di attività dei muscoli superficiali, sia per i flessori che per gli estensori;
  • un ritardo d’attivazione dei muscoli flessori (l’analisi per gli estensori è in corso);
  • un ritardo nel rilassamento dei muscoli superficiali flessori ed estensori dopo movimenti del braccio;
  • meno costanza/armonia durante una contrazione circolare orizzontale (360°) (coefficient of variation of force):
  • meno specificità direzionale nei muscoli SCM, splenio del capo e semispinalis cervicis;
  • più co-attivazione dei muscoli flessori ed estensori cervicali;
  • meno accuratezza nel riposizionare la testa.

POSSIBILI CAUSE DELLE ALTERAZIONI FUNZIONALI DEI MUSCOLI CERVICALI

Possibili cause di alterazioni strutturali (vedi sopra):

  • inattività generale [58];
  • denervazione cronica [59];
  • adattamento funzionale in risposta a un’alterata attività in altri muscoli [60];
  • trauma delle articolazioni zigapofisarie [58,60]; oppure
  • coinvolgimento del sistema nervoso simpatico [61-62];

Cause supplementari per alterazioni funzionali:

  • inibizione del muscolo a causa del dolore [63-68];
  • aumentata attività dei neuroni gamma indotta dai nocicettori con aumento dell’attivazione muscolare e “rigidità” [69];
  • sensibilizzazione del sistema del dolore , per esempio abbassamento della soglia del dolore alla pressione (PPT C2 < C5) [44];
  • alterazione nella pianificazione motoria [34].

Molte di queste cause possono essere trattate con gli esercizi!

SOMMARIO DELL’ESAME

Nell’esame è quindi utile ricercare la disfunzione relativa alla postura e/o al movimento che è in correlazione con i sintomi.  Questa correlazione può essere diretta, nel qual caso un’alterazione della postura o del movimento induce subito un cambiamento dei sintomi. Una correlazione indiretta può essere sospettata quando un’ alterazione delle concentrazioni di stress/strain potrebbe influenzare la problematica (Fig.1) [70-71].

Per alleviare solo i sintomi/dolori non sembra che sia necessario un trattamento specifico.

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