L’esercizio terapeutico nel dolore cervicale – Part.1

“Il primo di una serie di articoli sulla terapia del dolore cervicale, scritti da Jochen Schomacher, Phd, Pt, uno dei maggiori esperto in Terapia Manuale.

Autore di varie pubblicazioni su riviste scientifiche e libri. Schomacher ci presenterà alcuni concetti teorici utili per comprendere al meglio la parte pratica, che verrà pubblicata nei prossimi articoli.”

Gli esercizi attivi sono indicati per il trattamento di pazienti con dolore cervicale [1-2]. L’indicazione agli esercizi, la loro selezione e dosaggio richiedono una prima classificazione del paziente. Occorre stabilire se il paziente soffre [3-4]:

• di una patologia seria;
• di una grave ed acuta compressione del sistema nervoso;
• di una disfunzione meccanica semplice con o senza partecipazione del sistema nervoso.

La prima classificazione del paziente

Facendo attenzione alle “bandiere rosse” (red flags) )[5] si può rilevare l’eventuale presenza di una grave patologia , come per esempio un tumore o problemi vascolari [6]. La loro individuazione richiede un approfondito esame e, in caso positivo, un rinvio del paziente al medico per l’ottenimento di una diagnosi precisa e un idoneo trattamento.

Le “bandiere rosse” per una grave e acuta compressione del sistema nervoso che mette a rischio la sopravvivenza del paziente riguardano soprattutto la stabilità del rachide cervicale alto [7-8], oltre a segni neurologici centrali associati a quelli periferici. Questi segni richiedono un esame clinico neurologico i cui risultati permettono al fisioterapista di stabilire la necessità di rinviare il paziente al medico oppure di iniziare, previo l’ottenimento del consenso informato, un trattamento conservativo che avrà come obiettivo l’immediata decompressione del sistema nervoso.

Trattamento conservativo di una grave e acuta compressione del sistema nervoso [9]

Decompressione: posizione in flessione del rachide; la trazione comporta un rischio inferiore di comprimere il sistema nervoso rispetto ai movimenti rotatori [10], per questo motivo è consigliata come primo movimento da fare.

Riposo: un collarino per ridurre la quantità di movimento.

Analgesia: informazioni e istruzioni da fornire al paziente.

Gli esercizi attivi non hanno una grande rilevanza in questa fase così acuta, come pure la mobilizzazione e le manipolazioni. Quando la fase sarà meno acuta cominceranno ad essere utili gli esercizi. Ecco due esempi a riguardo:

• 20 retrazioni attive della testa sono già sufficienti a produrre un effetto decompressivo in pazienti con sintomi radicolari a C7; al contrario, 20 minuti di lettura peggiorano sia il dolore che la compressione del sistema nervoso misurata attraverso l’ampiezza del riflesso H [11].
• Gli esercizi attivi per correggere la tipica postura con la testa in avanti hanno ridotto il dolore e migliorato la funzione neurologica in 48 pazienti con radicolopatia del rachide cervicale inferiore rispetto ad un altro gruppo di 48 pazienti che non hanno eseguito gli esercizi. I due gruppi avevano ricevuto un trattamento con ultrasuoni e luce infrarossa [12].

Disfunzione meccanica semplice

La maggior parte dei pazienti che cercano l’aiuto di un fisioterapista per problemi cervicali soffre della cosiddetta disfunzione meccanica semplice. Questa disfunzione comprende tre principali problemi di competenza del fisioterapista: il dolore, l’alterazione tessutale e la disfunzione del movimento [13].

Dolore

Il dolore può essere acuto o cronico; quando è a metà tra l’acuto e il cronico si definisce subacuto.

il dolore acuto è un dolore fisiologico che favorisce la guarigione dei tessuti a seguito di una lesione oppure aiuta a prevenire danni [14]. Il fisioterapista può rispettare la guarigione fisiologica dei tessuti e favorirla con l’inibizione del dolore.

Nel dolore cronico, invece, è avvenuta una sensibilizzazione del “sistema del dolore” nel sistema nervoso periferico e in quello centrale, che in senso lato può essere denominata “memoria del dolore”. Complicate procedure di adattamento dei processi neurofisiologici inducono modificazioni persistenti della struttura del sistema neurale (= plasticità), mentre i processi neuropsicologici fanno sì che il paziente “impari” la sensazione del dolore (= apprendimento) creando tra l’altro una memoria del dolore e un condizionamento (del genere “Ogni volta che guardo verso l’alto mi fa male il collo”) [15]. Il fisioterapista può provare ad inibire il dolore, desensibilizzare il sistema del dolore ed estinguere la memoria del dolore.

Qual è il miglior trattamento analgesico?

Sembra che non esista un trattamento fisioterapico analgesico migliore degli altri e che diverse tecniche allevino il dolore. Seguono alcuni esempi.

• Pazienti con cervicalgia cronica trattati 4 volte in 2 settimane con:
  • manipolazione (19) in inclinazione o rotazione al massimo 2 volte (supino);
  • mobilizzazione (21) postero-anteriore a 2 Hz 3 × 2 min con 1 min di riposo (prono);
  • SNAGS (Sustained Natural Apophyseal Glides) (21) con pressione sul processo trasverso guidandolo durante il movimento doloroso e contro resistenza al ritorno 3 volte × 10 ripetizioni (seduto).

I risultati mostrarono che tutti i pazienti miglioravano in rapporto al trattamento senza differenza tra i diversi gruppi fino a 1, 2 e 3 mesi dopo il trattamento [16].

60 pazienti con dolori cervicali meccanici presenti da < 3 mesi e ROM limitato divisi in modo randomizzato in tre gruppi di trattamento:

• mobilizzazione secondo Maitland con esercizi (20);
• mobilizzazione secondo Mulligan con esercizi (20);
• solo esercizi (20).

Ogni gruppo aveva effettuato 5 sedute per settimana per un periodo di 2 settimane. I risultati mostrarono un miglioramento in rapporto al trattamento (con un piccolo “effect size” tra i gruppi: 0,2) in merito al dolore, al ROM e alla disabilità associata, senza nessuna differenza tra i gruppi[17]

Una revisione sistematica della letteratura ha individuato cinque studi clinici randomizzati (RCT) di alta qualità che paragonavano il trattamento McKenzie (Mechanical Diagnosis and Therapy = MDT) ad “attendi senza fare niente” (“wait and see”) e ad altri vari interventi.

I risultati mostrarono nessuna differenza significativa rispetto “all‘attendi senza fare niente” (2 studi) e ad altri interventi (5 studi). Limitazione di tale revisione sistematica: non tutti i pazienti avevano il fenomeno della centralizzazione che facilita l‘applicazione della MDT e non tutti terapisti avevano conseguito il diploma MDT (il livello più alto nella formazione di McKenzie) [18].

Simili risultati furono ottenuti per la lombalgia attraverso la comparazione tra McKenzie e Maitland [19] e McKenzie e Kaltenborn-Evjenth [20].

L’aggiunta della terapia secondo McKenzie al tradizionale trattamento medico (consigli, rassicurazioni e paracetamolo – applicazione “time-contingent”) in pazienti affetti da lombalgia acuta non risultò apportare una rilevante riduzione del dolore (solo 0,4 punti dopo 1 settimana; 0,7 punti dopo 3 settimane; 0,3 punti durante i primi 7 giorni sulla scala NRS di 11 punti). Anche l’effetto generale percepito dai pazienti, la disabilità, la funzione e il rischio di manifestare sintomi persistenti non migliorarono considerevolmente. I 70 pazienti trattati con il metodo di McKenzie cercavano meno un aiuto supplementare dal sistema sanitario rispetto ai 68 pazienti trattati “normalmente” [21].

Pazienti con dolori cervicali dopo il colpo di frusta, per sintomi WAD acuti (Whiplash-associated disorders) [22]:

• step 1: al pronto soccorso non c’è alcuna differenza tra il trattamento medico tradizionale (1598 pazienti) e una consulenza aggiunta al trattamento medico tradizionale rivolta alla gestione attiva dei sintomi (2253 pazienti). Dopo 12 mesi ancora il 70% (2704 pazienti) rispondeva al “follow-up”;
• step 2: per sintomi persistenti, 6 sedute di fisioterapia nel corso di 8 settimane (300 pazienti) hanno prodotto un beneficio a breve termine (a 4 mesi il NDI (Neck Disability Index) era –3,7 punti meno (SD –6,1 fino a –1,3), ma non a lungo termine (dopo 8 e 12 mesi) rispetto ad una sola seduta fisioterapica di consulenza con rafforzamento verso la gestione attiva (reinforcement of advice) ) (299 pazienti). Il beneficio delle 6 sedute fisioterapiche non ha mostrato un favorevole rapporto costo-utilità nel sistema sanitario inglese.

Conclusioni: si consiglia una consulenza medica tradizionale al pronto soccorso e una singola consulenza di fisioterapia per sintomi persistenti.

Il NDI è stato raddoppiato in questa ricerca a un massimo di 100 punti. Nella scala originale fino a 50 punti la differenza minima clinicamente rilevante (minimum clinically important change) è compresa tra 3 e 5 punti per l’uso clinico e tra 5 e 10 punti per l’uso in ricerca [23]. In una revisione sistematica della letteratura questo valore è indicato con 5/50 e la minima differenza dimostrabile ( minimal detectable change) è compresa tra 2 e 10 punti [24]. Nell’articolo di Lamb et al. [22], la differenza minima clinicamente rilevante è stata indicata come compresa tra 3 e 5 punti su 100 (SD 8%), mentre per il calcolo del campione (sample size) è stata fissata una differenza di 3 punti su 100.

• Pazienti con dolori cervicali dopo il colpo di frusta, per sintomi WAD cronici [25]: pazienti con WAD di grado da 1 a 2 (> 3 mesi e < 5 anni) sono stati allocati in modo randomizzato a una singola seduta fisioterapica (n = 86) oppure ad un programma fisioterapico complessivo costituito da esercizi (mobilizzazione solo nelle prime 2 sedute) composto di 20 sedute di un’ora per 12 settimane (n = 86). Il programma comprendeva esercizi specifici di riapprendimento motorio e attività graduata con le regole del trattamento cognitivo-comportamentale (specific motor relearning exercises and graded activity, with cognitive behavioural treatment rules).

Risultati: non c’era alcuna differenza significativa tra i due gruppi in merito all’intensità del dolore (VAS) a 14 settimane, 6 mesi e 12 mesi dopo la randomizzazione.

Questi ultimi due studi impongono una riflessione su come e quando fare gli esercizi attivi nei pazienti a seguito di colpo di frusta [26].

Diversi trattamenti hanno dimostrato la loro efficacia sulla riduzione del dolore cervicale, come il laser a bassa intensità (low-level laser therapy) [27], un’autogestione del dolore e dello stress all’interno di un approccio di gruppo basato su multiple componenti [28] il massaggio [29], la mobilizzazione delle articolazioni zigapofisarie cervicali [30-33], la manipolazione e mobilizzaziione del rachide dorsale alto [34-37] e del rachide cervicale [38] e naturalmente gli esercizi attivi [39]. Revisioni sistematiche della letteratura però mettono in dubbio per esempio l’efficacia del massaggio cervicale [40].

In conclusione, sembra che tante tecniche allevino il dolore cervicale senza che una sia meglio dell’altra. Solo gli esercizi sembrano avere un (piccolo) vantaggio rispetto ad altre tecniche [39].

“When you have pain you can do everything…” (Kaltenborn, Spine Congress, Roma, 09.10.2005 [41]

Alterazioni tessutali

Tali alterazioni riguardono soprattutto la composizione delle fibre muscolari, l’area della sezione trasversale dei muscoli (cross-sectional area, CSA) e l’infiltrazione di tessuto adiposo e connettivale nei muscoli. Numerose cause di queste alterazioni possono essere trattate con gli esercizi attivi.

Composizione delle fibre

Sembra che i muscoli cervicali comprendano tante fibre lente (slow twitch fibers = fibre muscolari lente, rosse) che li rendono in grado di svolgere un lavoro di lunga durata (resistenza).

Il muscolo longus colli comprende in media il 53% di fibre di tipo I e il 47% di tipo II, mentre il multifido il 77% di fibre tipo I e il 23% di tipo II [42]. Il muscolo trapezius comprende il 66-67% di fibre di tipo I in persone sane e in pazienti che soffrono di mialgia del muscolo trapezio causata dal lavoro (tipico delle donne addette alle pulizie) [43].

Nella maggior parte degli estensori cervicali la composizione delle fibre muscolari è sconosciuta [44]. I pazienti con cervicalgia mostrano una trasformazione delle fibre dal tipo I al tipo II nei muscoli trapezio, splenius capitis e nei muscoli suboccipitali che si ferma dopo 2-3 anni [45]. Le cause di questa trasformazione non sono chiare: alterazione dell‘attività posturale, tensione muscolare indotta dal dolore, oppure altro?

Significato: il muscolo ha meno resistenza (durata) (con meno fibre di tipo I).

Cambiamenti biochimici: sono stati individuati un aumento di glutammato, serotonina ecc. nel trapezio superiore in pazienti con cervicalgia [43, 46-47] e numero ridotto di capillari per area di fibre [43].

Significato: i mediatori del dolore, che mantengono/facilitano il dolore, persistono e aumentano.

Cross-sectional area (CSA) area di sezione trasversa

La CSA mostra reperti incostanti nei pazienti rispetto alle persone sane:

• studi sul Multifidus hanno rilevato una diminuzione [48] o un aumento [49-50] della CSA. Uno studio sul Multifidus e il semispinalis cervicis ha dimostrato una leggera diminuzione della CSA [49];
• estensori suboccipitali: nessuna differenza [49]. Altri estensori: simile o diminuita [51-53].

Significato: la CSA è variabile e senza risultato rispetto all’importanza per la cervicalgia.

Infiltrazione di tessuto adiposo e connettivale

Questa infiltrazione è stata individuata nei muscoli cervicali ventrali ai livelli di C2-C3 e C5-C6 in pazienti che avevano subito un trauma da colpo di frusta rispetto alle persone sane, e questo fenomeno avveniva di più nei muscoli profondi lungo del capo e lungo del collo rispetto al muscolo più superficiale sternocleidomastoideo [54]. Anche gli estensori cervicali mostrano questa infiltrazione, specialmente quelli profondi, ma soltanto in pazienti con cervicalgia in seguito ad un trauma e non nella cervicalgia idiopatica [55]. Nel modello animale (pecora), dopo 40 settimane di inattività in seguito a una sezione chirurgica del tendine del muscolo infraspinoso seguito da 35 settimane di attività libera dopo cucitura chirurgica del tendine, il tessuto adiposo e connettivale nel muscolo erano aumentati di 11 volte rispetto al muscolo del lato opposto che era rimasto attivo [56]. L’associazione tra alta intensità del dolore, disabilità e sintomi di stress post-traumatico indicano uno scarso recupero funzionale [57-58].

La risonanza magnetica ha dimostrato un’infiltrazione di tessuto adiposo a livello degli estensori nei pazienti che avevano subito un colpo di frusta (WAD) rispetto alle persone sane, soprattutto negli estensori profondi [55].

la relazione causa-effetto relative alle alterazioni strutturali nei muscoli cervicali e nella cervicalgia sono poco comprese [59].

In conclusione, le fibre di tipo I, presenti soprattutto nei muscoli estensori cervicali, si trasformano parzialmente in tipo II nei pazienti affetti da dolore cervicale (= meno resistenza). Il significato di altri cambiamenti biochimici e la variabilità della CSA non sono ancora chiari. L’infiltrazione dei muscoli cervicali, soprattutto quelli profondi con tessuto adiposo e connettivale, aumenta significativamente nei pazienti rispetto alle persone sane.

Le possibili cause delle alterazioni strutturali sono:

• inattività generale [55]
• denervazione cronica [60]
• adattamento funzionale in risposta ad un’attività alterata in altri muscoli [61]
• trauma delle articolazioni zigapofisarie [55,61] oppure coinvolgimento del sistema nervoso simpatico [62,63]

Esistono dei cambiamenti strutturali che non sono ancora ben compresi e di cui la rilevanza clinica è incerta.

Molte di queste cause possono essere trattate con esercizi attivi.

Disfunzione di movimento

Ovviamente anch’essa può essere trattata con esercizi attivi.

Prima di rispondere alla domanda su quale tecnica sia la migliore per trattare la disfunzione meccanica semplice bisogna chiedersi quali sono le sue possibili cause: un’alterazione delle strutture oppure della funzione?

La risposta aiuterà a chiarire se nell‘esame bisogna identificare la struttura che causa il dolore/problema per trattarla specificamente oppure se occorra individuare la funzione (o la disfunzione) che sono in correlazione con i sintomi.

Struttura – Il modello SAB verso la funzione

Il modello SAB sostiene che ci sia un’alterazione strutturale, anatomica oppure biomeccanica (=SAB) come causa del dolore, per esempio del dolore lombare [64].

Non esistono test clinici affidabili e validi che consentirebbero di fare una diagnosi della causa strutturale, e la differenziazione tra dolore cervicale causato dall’articolazione zigapofisaria e dolore proveniente dal disco intervertebrale richiede esami invasivi [4].

Supposto che una diagnosi strutturale sia possibile in fisioterapia, non avremmo comunque a disposizione tecniche tanto specifiche con le quali poter modificare tali alterazioni.

“A non-specific pain problem is not SAB based” Zusman [64]

Però una postura e/o movimento “anomali” potrebbero creare concentrazioni di stress e aggravare i sintomi [64]. Una riduzione di questa concentrazione di stress potrebbe avere due effetti:

• sottrazione dei stimoli meccanici che si aggiungono al dolore mediato da sostanze chimiche;
• alterazione dello schema del dolore e delle afferenze sensoriali associate al dolore che vanno verso i centri sovraspinali.

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Di conseguenza, bisogna ripristinare la postura e il movimento fisiologico per riavere uno stress fisiologico.

Così come si può vedere sulle lastre, la tipica posizione anteriore della testa produce un’alterazione del carico per il rachide cervicale [65].

Ridurre la concentrazione di stress

Equilibrio tra carico e resistenza dei tessuti (Fig.1): un disequilibrio tra carico su un lato della bilancia e la resistenza dei tessuti sull’altro lato può creare dolore e lesioni strutturali.

Il carico è suddiviso in “carico esterno” (stress) e “carico interno” = sollecitazione (strain).

Alterare lo schema del dolore e delle afferenze sensoriali causati dal dolore che vanno verso i centri sovraspinali

La terapia deve tentare di ripristinare la funzione corticale [66]. Terapie come il massaggio, la mobilizzazione, l’esercizio e l’educazione funzionano probabilmente perché influenzano la funzione corticale (come proposto per la lombalgia cronica) [66].

«Our preference … is for therapists to identify potentially relevant impairments and then hypothesize about potential sources of those impairments» Jones and Rivett [67].

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Fonte: Riabilitazione Oggi