Le tre fasi della riabilitazione

Fisiologia del processo biologico di guarigione come guida dell’intervento riabilitativo
Il processo biologico di riparazione tissutale rappresenta la risposta fisiologica dell’organismo a un trauma lesivo a carico dei tessuti; un processo continuo che, indipendentemente dal tipo di lesione, dall’eziologia e dall’entità del danno anatomo funzionale, procede per fasi che si sovrappongono nei tempi e che non si possono separare l’una dall’altra (Fig. 1.27) (William, 2001). Di solito, il processo biologico di riparazione tissutale, viene suddiviso in tre fasi:
• fase infiammatoria (primi 5 giorni);
• fase proliferativa (dal 3o al 24o giorno);
• fase di maturazione o del rimodellamento (dal 6-10o giorno al 12-24o mese).
Tale suddivisione non è associata a fasi temporali fisse e standardizzate, ma è giustificata in funzione dei tempi di durata dei meccanismi biochimici che regolano le attività metaboliche cellulari tessuto-specifico in ognuna delle fasi del processo di guarigione. Anche se tutti i tessuti seguono le stesse generali fasi, l’estensione temporale della guarigione varia ed è legata alle caratteristiche fisiologiche specifiche di ogni tessuto, tra cui la diversità di vascolarizzazione e la capacità proliferativa delle cellule del tessuto compromesso (Bovell et al, 1998); inoltre, l’esito e la durata di tale processo sono influenzati da una moltitudine di fattori “bio-psico-sociali”, quali sesso, età, stato di salute fisica e condizione psicosociale dell’individuo.
Questo significa che la durata del processo fisiologico di riparazione e di rigenerazione tissutale, o di ogni singola fase di cui si compone, non è mai costante; quindi, anche se in letteratura viene descritto come una sequenza di fasi temporali fisse, dove ognuna di esse rappresenterebbe un momento a sé, distinto dagli altri in base al tipo di attività cellulare che lo caratterizza, è bene precisare che questa raffigurazione ha motivi puramente didattici (Evans, 1980; Houglum, 1992). L’uso di tali conoscenze in ambito riabilitativo induce il fisioterapista a impostare un piano di trattamento dove le scelte terapeutiche vengono prese in funzione del reale stato di guarigione tissutale e dei processi e dei cambiamenti biologici tissutali, supposti in atto durante il trattamento; ciò rappresenta un valido modello di lavoro e una linea di pensiero che si allontana dalla comune impostazione terapeutica basata sull’applicazione di protocolli riabilitativi; tali protocolli, fondati su modelli concettuali e organizzati per fasi associate a suddivisioni temporali fisse, rappresenterebbero non solo una forma di standardizzazione dei processi di guarigione, ma anche un’esemplificazione della realtà e un possibile motivo di
disaccordo tra protocollo e realtà.
Un corretto trattamento riabilitativo non può prescindere dalla conoscenza, sia pur sommaria, dell’evoluzione temporale dei processi biologici di guarigione; anzi, dovendo promuovere e supportare il naturale decorso di guarigione, il fisioterapista dovrebbe basare le proprie scelte terapeutiche sulla conoscenza delle modificazioni fisiologiche che avvengono in ogni momento specifico della riparazione e del rimodellamento tissutale e saper convertire queste nozioni teoriche in informazioni pratiche e concrete da utilizzare a scopo terapeutico (Mueller, 2002). Così, proprio come il processo fisiologico di riparazione tissutale, che generalmente viene suddiviso in tre fasi intimamente connesse e correlate le une alle altre, anche la riabilitazione postchirurgica ortopedica rappresenta un processo continuo che può essere organizzato in tre momenti caratteristici, la sequenza dei quali implica una progressione razionale nel rispetto dei tempi biologici della rigenerazione tissutale (Frontera, 2003; William, 2001).
Le fasi si organizzano in conformità a determinati obiettivi primari quali: (1) controllo del dolore e della reattività locale; ricondizionamento generale; ricondizionamento specifico.

Fase I (periodo infiammatorio): controllo del dolore e della reattività
L’infiammazione rappresenta la risposta difensiva locale del tessuto connettivo vascolarizzato a un danno provocato dall’azione dei diversi tipi di agenti patogeni di origine meccanica, fisica, chimica o batterica e che, in condizioni fisiologiche, occupa un periodo di circa 3-5 giorni.
Questa fase è caratterizzata dalla presenza dei tipici segni infiammatori quali: edema (tumor), rossore localizzato (rubor), dolore (dolor), aumento della temperatura (calor) e compromissione funzionale (functio laesa) (Rohrich, 1999; Thibodeau, 1995; per i dettagli vedi anche Il controllo dell’infiammazione).
Nelle prime 24-72 ore successive al trauma, quindi in fase acuta infiammatoria, l’intervento del fisioterapista è limitato all’impiego di strategie terapeutiche fisiche, i cui effetti aiutano a sostenere il decorso fisiologico della risposta infiammatoria del tessuto traumatizzato, e di indicazioni cognitivo-comportamentali da fornire al paziente per affrontare la situazione problematica nella modalità più corretta e costruttiva possibile.
Superata la fase acuta infiammatoria, quando si evidenzia un ridimensionamento dei tipici segni infiammatori (tumor, rubor, dolor, calor e functio laesa), l’approccio manuale del fisioterapista assume maggiore importanza. È il momento in cui il fisioterapista, facendo un uso coerente della terapia manuale, può assistere e guidare la normale reazione infiammatoria.
A questo proposito si ipotizza che la somministrazione di stimoli meccanici non dolorosi nell’area di lesione attraverso la pratica di movimenti controllati passivi e/o attivi-assistiti (Buckwalter, 1995), trazioni (di grado I e II) ad alta frequenza e bassa intensità di forza e tecniche oscillatorie-vibratorie favorisca il verificarsi di una catena di risposte fisiologiche che hanno come risultato finale la normalizzazione dei segni e dei sintomi clinici del quadro infiammatorio.
Con la definitiva regressione dei segni e dei sintomi clinici del processo infiammatorio risulta proficuo
affiancare alle strategie per la riduzione del dolore alcuni esercizi funzionali attivi utili a promuovere fenomeni rigenerativi per il mantenimento o il ripristino dell’integrità anatomica e funzionale dei tessuti molli (Krause); in particolare si tratta di stimolare correttamente le funzioni neuromuscolari e propriocettive.
La lesione muscolo-scheletrica e il dolore sono i principali inibitori dei movimenti volontari e la causa delle conseguenze negative sul controllo motorio, sul trofismo dei tessuti molli e delle articolazioni
(Fig. 1.28).

A tale proposito si propone l’impiego di esercizi propriocettivi in scarico per rieducare il senso di
posizione e di movimento (Fig. 1.29) e contrazioni analitiche del sistema muscolare locale a basso carico, di lunga durata e con una attivazione lenta (vedi in precedenza, Recupero e controllo motorio). Risultati preliminari di recenti studi in fase di pubblicazione, condotti su soggetti sani, evidenziano come l’immobilizzazione, anche di sole 12 ore, determini cambiamenti significativi dell’immagine corporea e una conseguente ricaduta nella qualità del controllo motorio (Moisello, 2007)
Il risultato atteso nella prima fase del processo di riabilitazione non si limita alla sola riduzione del dolore, ma prevede anche un aumento del range di movimento, il miglioramento delle attività muscolari volontarie, del controllo motorio e della discriminazione propriocettiva e sensoriale.
In prima fase, inoltre, il fisioterapista, tramite un approccio cognitivo-comportamentale, aiuterà il paziente a identificare i suoi pensieri angoscianti e a valutare quanto essi siano realistici, fornendo spiegazioni razionali sull’evento patologico in atto e sui meccanismi del dolore (Melzack, 2001; Moseley, 2003). L’informazione dovrà essere fornita in modo appropriato al livello socioculturale della persona, anche servendosi di supporti quali disegni, manuali personalizzati e/o metafore che facilitino la comprensione della fisiologia umana (Moseley, 2003; Moseley, 2003 a; Moseley, 2003 b).Trial clinici randomizzati e controllati (Moseley, 2002; Moseley, 2003 b; Moseley et al, 2004) hanno dimostrato che questa modalità di approccio al paziente produce una diminuzione quasi immediata dei sintomi dovuta alla modificazione del modo di interpretare il dolore, all’adozione di modalità di pensiero più costruttive e funzionali, sia nell’affrontare la situazione problematica sia nel rispondere meglio alle strategie d’intervento (Moseley, 2003 b; Moseley, 2002).

Fase II (periodo di proliferazione): ricondizionamento generale
La fase proliferativa del processo di guarigione inizia già dal 2-3° giorno successivo alla lesione e, in
condizioni fisiologiche, si protrae per un periodo di circa 24 giorni (Peacock, 1984).
Poiché questa è una “fase di sintesi”, di riparazione e di riorganizzazione tissutale, le scelte per l’organizzazione del programma riabilitativo cadranno su strategie terapeutiche con azione biostimolante cicatriziale in modo da favorire i processi di riparazione dei tessuti interessati dalla lesione traumatica o chirurgica e quelle in grado di stimolare il metabolismo cellulare per consentire l’apporto di ossigeno e di sostanze nutritive, scorte energetiche necessarie al sostentamento del processo rigenerativo del tessuto locale (Walter, 2003).
Scopo principale del programma terapeutico è quello di raggiungere una situazione generale funzionalmente e atleticamente valida, basata sul ripristino progressivo delle proprietà biomeccaniche del tessuto lesionato possibile attraverso il conseguimento di sotto-obiettivi terapeutici quali:
• il recupero e il mantenimento della flessibilità e del movimento articolare;
• il recupero e il mantenimento della forza e della resistenza muscolare;
• il recupero dell’equilibrio, del controllo neuromuscolare e della coordinazione.
Poiché la riabilitazione in fase proliferativa non si limita solo a favorire la riparazione delle lesioni del
tessuto connettivo, ma persegue lo scopo di riportare l’organismo a sopportare impegni sempre più gravosi, sarà fondamentale somministrare stimoli meccanici progressivamente crescenti (Fig. 1.30).
A tale proposito si propone l’impiego in riabilitazione del modello multidimensionale di carico/capacità e di carico/adattabilità (MMCC) (Fig.1.31) (Hagenaars et al, 2002).

Tale modello, considerato uno strumento interpretativo dello stato di salute, fornisce una visione
dinamica del processo di adattamento dell’organismo in risposta a richieste interne ed esterne generate dall’interazione individuo-ambiente. I presupposti teorici che ne animano la scelta e l’utilizzo in riabilitazione derivano da risultati di studi scientifici che dimostrano come l’applicazione di sollecitazioni meccaniche sui tessuti biologici in via di guarigione induce risposte fisiologiche tissutali, rappresentate da modificazioni locali e generali che, in condizioni fisiologiche, si correlano direttamente a un progressivo miglioramento delle proprietà biomeccaniche tissutali (Hunter, 1998).
Per ottenere tali risultati è fondamentale tenere conto del livello di caricabilità del distretto interessato, ovvero del carico fisiologicamente sostenibile; infatti, secondo il modello multidimensionale di carico/capacità e di carico/adattabilità, il danno muscolo-scheletrico sarebbe il risultato di uno squilibrio fra il carico esterno che il corpo, l’organo o il tessuto subiscono e la loro capacità di carico.
Uno squilibrio fra le due componenti (carico/capacità di carico) può essere determinato sia da un carico
esterno maggiorato (per esempio, il trauma chirurgico) sia da una diminuzione della caricabilità tissutale e organica; quest’ultima, a sua volta, può essere provocata sia da un disordine locale (per esempio, dopo un periodo d’immobilizzazione) sia da fattori individuali e personali di vario tipo, come la motivazione, l’ansia o la paura, il sesso del paziente, l’età, le malattie sistemiche ed ereditarie ecc. (Hagenaars et al, 2002). Dunque nel costruire percorsi terapeutici che favoriscano il graduale incremento della capacità di carico funzionale (locale e generale), il fisioterapista dovrà tenere conto anche delle variabili psicosociali dell’individuo ed essere consapevole che lo stimolo allenante produrrà un adattamento organico funzionale soltanto se l’intensità sarà in sintonia con la capacità di carico della persona e se il carico allenante sarà incrementato con l’evolversi delle capacità del soggetto.

Fase III (periodo di maturazione-rimodellamento): ricondizionamento specifico
La fase di rimodellamento inizia diverse settimane dopo il trauma (dopo circa 3 settimane) e continua
per mesi o anni (Woo et al, 2000): è caratterizzata dalla riorganizzazione delle fibre collagene.
L’azione di forze meccaniche locali a cui il tessuto cicatriziale è sottoposto stimola il “turnover del collagene” (Langberg et al, 2001), influenza la disposizione delle fibre collagene di tipo I sintetizzate in
questa fase (Carlstedt, 1987; Ketchum, 1977) e favorisce la formazione di legami crociati (Peacock,1980).
L’insieme di tutte queste modificazioni conduce alla formazione di una struttura altamente organizzata che consente il miglioramento delle proprietà biomeccaniche del tessuto in via di guarigione (Kjaer, 2004; Rohrich, 1999), anche se il tessuto di riparazione non riacquisterà mai le caratteristiche meccaniche e strutturali del tessuto prelesionale.
Nell’ottica riabilitativa, la fase di rimodellamento tissutale corrisponde alla fase di ricondizionamento specifico in cui gli obiettivi terapeutici da perseguire includono:
• l’ottimizzazione della capacità di carico locale e generale;
• il recupero completo della coordinazione, della destrezza e delle abilità motorie quotidiane o gestuali specifiche, in caso si tratti di atleti infortunati o operati;
• la prevenzione delle recidive.

Per riuscire a raggiungere questi obiettivi bisogna favorire l’impiego di carichi massimali con cui guidare il distretto muscoloscheletrico interessato a lavorare al limite delle sue potenzialità fisiologiche; gli effetti di un simile lavoro portano alla “maggiorazione” delle potenzialità organiche e tissutali a livelli qualitativamente e quantitativamente superiori allo stato iniziale (Buckwalter, 1995; Buckwalter, 1999).
Secondo i risultati di alcuni studi scientifici il carico sembrerebbe stimolare il turnover del collagene
(Wang, 2006), quindi il degrado delle fibre collagene temporanee (tipo III) e la loro sostituzione con fibre collagene di tipo I (Langberg et al, 2001); fibre mature e più resistenti alla trazione che entrano nella composizione dei principali tessuti connettivi e assumono una disposizione ordinata e parallela alle
linee di forza (Hunter, 1998; Wang, 2006).
Nel momento in cui si evidenzia una maggiorazione della caricabilità ricercata, per esempio relativa a forza e resistenza (vedi in precedenza Recupero e mantenimento della forza e della resistenza), è possibile iniziare un allenamento specifico improntato sul completo recupero dell’abilità e della destrezza motoria.
L’obiettivo primario di questo momento, che segna, nel caso dell’atleta, il ritorno all’attività sportiva, è il riapprendimento e il perfezionamento del gesto tecnico. Considerando che in tutte le discipline sportive la tecnica rappresenta un fattore determinante della prestazione, il fisioterapista, in collaborazione con
il preparatore atletico, dovrà elaborare delle strategie terapeutiche “allenanti” finalizzate al recupero del
gesto tecnico. L’impiego di esercizi gesto sportivo-specifici (Fig.1.32) servirà alla preparazione e alla strutturazione dello schema motorio interno, che costituisce la base indispensabile per il ritorno alla prestazione.
Secondo la teoria dell’apprendimento motorio, un individuo è in grado di assimilare nuovi movimenti attraverso la ripetizione dello specifico gesto e di giungere, dopo varie correzioni e adattamenti, alla stesura di un programma motorio “interno”, che diventerà permanente se correttamente allenato ed
esercitato (vedi in precedenza Recupero della destrezza e delle abilità).
I principi di trattamento che devono essere applicati nelle diverse fasi della guarigione sono riassunti nella Tab. 1.10.

Fattori che influenzano la guarigione tissutale
Il processo di guarigione può essere influenzato da numerosi fattori che interferiscono con il normale
svolgimento delle fasi di riparazione tissutale, determinandone un ritardo o la mancata guarigione della lesione. L’avanzamento e l’esito della guarigione, oltre a essere condizionati dalla capacità proliferativa delle cellule dei tessuti compromessi (tessuto-specifica), dalla gravità del danno subito e dall’estensione del tessuto distrutto, sono influenzati anche da fattori intrinseci (sesso, età, salute), estrinseci e iatrogeni (Tab. 1.11) non sempre modificabili. È noto come la presenza di malattie che interessino l’omeostasi endocrina o metabolica può rendere la prognosi più sfavorevole indipendentemente dalla modalità di trattamento scelta; studi di laboratorio, confermati da risultati di osservazioni cliniche, dimostrano come il diabete mellito, provocando anomalie circolatorie e la carenza di insulina e alterando la sintesi e la formazione di legami crociati del collagene, può influenzare in modo negativo la guarigione (Woo et al, 2000); disordini circolatori o la presenza di infezione ostacola la proliferazione delle cellule, prolungando così la fase infiammatoria della guarigione (Woo et al,2000); l’assunzione di farmaci, come i corticosteroidi, esercitando un effetto sistemico sull’organismo, può generare contemporaneamente sia gli effetti positivi ricercati, come la riduzione dell’infiammazione tissutale, sia gli effetti negativi, come l’atrofia di altri tessuti tra cui pelle, ossa e muscoli (Mueller, 2002). Inoltre, in età avanzata si osservano modificazioni tissutali simili a quelli che si verificano in seguito a immobilizzazione, da cui dipende la riduzione della capacità del tessuto di tollerare gli stress (Mueller, 2002). Appare quindi indispensabile che il fisioterapista, nel condurre l’esame clinico, debba accertarsi della presenza di questi aspetti dello stato di salute ed essere consapevole dell’influenza che tali condizioni possono esercitare sulla riparazione tissutale, sulla prognosi e sul trattamento.
Solo considerando le circostanze locali e generali della persona in cura, nelle diverse aree della salute (biologica, psicologica e sociale), è possibile scegliere correttamente le modalità terapeutiche da usare, relazionarla al grado di tolleranza allo stress del tessuto compromesso e dell’individuo in trattamento e raggiungere in tal modo gli obiettivi desiderati.

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FONTE: M. TESTA, E. MONALDI

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