Le Algie Cervico Brachiali

algie cervico brachiali

DOLORI NEUROGENI E NEUROSTIMOLAZIONI MANUALI

È necessario dapprima determinare il carattere organico, disfunzionale o misto delle nevralgie cervico-brachiali (NCB) e ipotizzare più quadri clinici.

DOLORI SPECIFICI

Escludendo i tumori locali primitivi o secondari, le fratture, le malformazioni tipo Arnold-Chiari, la causa principale del dolore cervico-brachiale di origine organica è l’ernia cervicale (Figura 1).

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La NCB è l’equivalente di una sciatica ma al braccio. Il conflitto che irrita il nervo è a livello di un forame intervertebrale cervicale e l’irradiazione dolorosa delle radici nervose implicate coinvolge la regione toracica superiore, la spalla e l’arto superiore. La 6, 7a e 8a radice sono quelle più spesso coinvolte.

DOLORI COMUNI

Tra i vari quadri clinici citiamo principalmente:

• la cervicoartrosi;
• le distorsioni cervicali benigne;
• le sindromi canalari toraco-branchiali;

responsabili dello stiramento e della compressione del nervo, accompagnati da una perdita di scivolamento della radice nervosa.

DIAGNOSI

La diagnosi di un dolore cervico-brachiale comune si basa su caratteristiche e topografia del dolore e sull’analisi posturo-cinetica.

Caratteri del dolore

Come le altre nevralgie, il dolore si caratterizza per essere lancinante, per le sensazioni anormali che l’accompagnano (formicolio, intorpidimento, gonfiore, sensazione di corrente elettrica) e per il fatto che non è direttamente influenzato dai movimenti del braccio: il dolore è pressoché permanente e il riposo non è efficace.

Topografia del dolore

Il plesso brachiale è composto da cinque radici, da C5 a D1, tre tronchi, cinque nervi principali: ascellare, muscolo-cutaneo,radiale, mediano, ulnare.

Ogni radice innerva un territorio sensitivo preciso; servirsi dei dermatomeri aiuta a individuare la radice disfunzionale.

Allo stesso modo, la cartografia dei miotomi, pur non essendo perfettamente sovrapponibile a quella dei dermatomeri, è di aiuto nella ricerca dei muscoli ipertonici.

Analisi posturo-cinetica

Due test in particolare permettono di individuare un’ipertonia muscolare localizzata o generalizzata: la manovra di rotazione della testa e la prova posturo-dinamica (PPD).

Manovra di rotazione della testa

Le braccia del terapeuta sono tese, le mani poggiano sulle spalle del paziente. Il comando è “ruota la testa e gli occhi il più possibile e dimmi cosa vedi di me: la mano, il polso, il gomito, la spalla, il viso” (Figura 2). Questa manovra si può ripetere [2].

Prova posturo-dinamica

Villeneuve [3-4] ha descritto una procedura originale di valutazione, sul paziente in piedi, dei movimenti di rotazione del rachide abbinati all’inclinazione laterale (ILR) definita prova posturo-dinamica (PPD). L’esaminatore osserva la cinematica delle cinture pelvica, scapolare e della testa sul piano orizzontale (rotazione) durante la latero-flessione attiva del paziente.

Quando il soggetto è stabile il tono muscolare ben distribuito tra i diversi gruppi muscolari, la rotazione avviene dal lato opposto alla flessione laterale per il rachide toracico e lombare (Figura 3) e alla traslazione per l’arco inferiore, mentre la risultante della biomeccanica del rachide cervicale superiore e inferiore è l’assenza di rotazione del capo durante la flessione laterale (Figura 4). Quando il movimento è ampio e fluido significa che la risposta è fisiologicamente corretta e che il tono dei muscoli assiali è fisiologicamente ripartito e in equilibrio.

L’assenza di rotazione o una rotazione opposta a quella fisiologica a livello toracico e lombare o una rotazione cefalica indicano la presenza di un’ipertonia di alcuni gruppi muscolari posturali che si traduce in uno squilibrio posturale irrigidendo uno o più segmenti vertebrali fino anche a coinvolgere tutto il corpo. Questa ipertonia rivela una ipereccitabilità neurale che può essere locale, se coinvolge solo alcuni livelli metamerici, oppure generalizzata, diffusa a tutto il rachide. Queste risposte rivelano una “ripartizione del tono non-fisiologica”.

Nell’ambito della NCB, durante la ILR, si osserverà generalmente almeno una rotazione cefalica dal lato disfunzionale, associata eventualmente all’assenza di rotazione o a una rotazione invertita della cintura scapolare.

TRATTAMENTO

Il trattamento classico della NCB prevede una fase di immobilizzazione a scopo antalgico la quale però, con il passare dei giorni, provoca una diminuzione del tono muscolare che, a sua volta, diventa una causa secondaria dei circuiti neurosensoriali parassiti; è bene, quindi, cercare di ridurre il più possibile il tempo di immobilizzazione e preparare la riabilitazione che seguirà.

Dato che la NCB comune deriva da un’iperattività neuromuscolare non generalizzata, utilizzeremo una proprietà anatomo-fisiologica dei nervi per alleviare il dolore. Infatti, i nervi stessi sono innervati dai nervi nervorum e sono sensibili alla compressione e alla perdita di scivolamento all’interno della loro guaina o attraverso il loro canale anatomico, e ciò provoca la loro disfunzione non specifica, ma possono anche rispondere alla pressione manuale rilasciata velocemente: la saturazione neurale, che ha come effetto terapeutico di modulare l’attività dei nervi.

CONCLUSIONI

Il protocollo della PNS propone dei test posturo-cinetici e palpatori che consentono di mettere in evidenza il/i nervo/i responsabile/i dei fenomeni dolorosi, come le ipertonie muscolari, e un gesto terapeutico: la saturazione neurale.

Tutti i dolori cervico-brachiali, compresa la NCB dovuta a ernia discale, sono suscettibili di beneficiare, anche solo parzialmente, del trattamento neurale manuale classico. Le controindicazioni o non indicazioni sono rare: nevralgie iperattive, deficit motori importanti.

CASO CLINICO “NEVRALGIA ULNARE”

Il nervo ulnare deriva dalle radici cervicali C8 e D1, corre lungo la faccia interna del braccio, passa nella doccia epitrocleo-olecranica a livello del gomito dove può essere palpato, poi arriva sotto il muscolo flessore ulnare del carpo fino al polso, dove ritorna in superficie nel canale di Guyon, all’interno dell’osso piriforme. Qui fornisce i rami sensitivi per le ultime due dita della mano, i rami per i muscoli dell’eminenza ipotenar e la parte terminale del nervo ulnare che attraversa la mano in profondità.

Il nervo ulnare può essere compresso e perdere la sua capacità di scivolamento in tre punti:

• in uno degli stretti toraco-brachiali (stretto degli scaleni, costoclavicolare, sottopettorale), a causa di un tono muscolare eccessivo secondario a un disordine cervicale, scapolare, costale per una causa posturale;
• al gomito, dove il nervo scivola come una corda su una carrucola; la tensione aumenta quando il gomito è in flessione e diminuisce in estensione. I traumi diretti, i gesti professionali ripetuti, un disassamento in valgismo dell’ulna possono favorire la compressione e lo stiramento del nervo ulnare;
• al canale di Guyon, nella parte interna dell’osso piriforme; il suo coinvolgimento è raramente responsabile di una sindrome paragonabile a quella del tunnel carpale.

La nevralgia ulnare si manifesta con scariche elettriche, formicolii e dolori che coinvolgono le due ultime dita della mano (Figura 1). L’estendersi dei sintomi al bordo mediale della mano, particolarmente sulla faccia dorsale, rivelano un’irritazione alta del nervo, poiché il ramo cutaneo dorsale dell’ulnare si stacca dal tronco nervoso principale a monte dell’estremità inferiore dell’osso ulnare. Da notare il caso particolare dell’angina pectoris, a volte limitata solo a un dolore nel territorio dell’ulnare. Questo si spiega grazie alla relazione delle radici del nervo ulnare con il ganglio stellato, che a sua volta è in relazione con i nervi splancnici e cardiaci.

Sul piano motorio, il deficit dell’ulnare è evidenziato dal test di Froment, che consiste nel far tirare un foglio di carta preso tra il pollice e l’indice. Normalmente il pollice rimane piatto; in caso di deficit dell’ulnare, il pollice si mette in flessione poiché il flessore lungo del pollice deve compensare l’insufficienza dei muscoli intrinseci. In uno stadio avanzato, si ha l’amiotrofia dei muscoli intrinseci della mano e una griffe del 4° e 5° dito (mano benedicente).

A vote si ricorre all’elettroneuromiogramma per confermare, attraverso una stimolazione motoria e sensitiva, la diagnosi di patologia neurale, il suo livello e la sua intensità. Un deficit motorio orienterà verso una causa organica.

Nel quadro del protocollo della posturoterapia neurosensoriale (PNS), la conferma della localizzazione della compressione o dello stiramento neurale funzionale avviene mettendo in relazione nervo e territorio: la mano caudale esplora il territorio motorio del nervo ulnare (muscoli del bordo ulnare dell’avambraccio e quelli dell’eminenza ipotenar) mediante una palpazione profonda per evidenziare le distonie muscolari e/o esplora il territorio sensitivo mediante una palpazione superficiale alla ricerca di una ipomobilità tissulare, mentre la mano cefalica, appoggiando le dita sul nervo ulnare, testa la modifica del tono muscolare e la mobilità tissulare del territorio corrispondente. Questa stimolazione viene eseguita a livello della faccia anteriore della spalla, due dita traverse sotto l’apofisi coracoide, per verificare un’origine neurale alta, o sulla parte terminale del nervo, al di là del pisiforme, per verificare un coinvolgimento basso del nervo (Figure 2 e 3).

BIBLIOGRAFIA

De Korvin G.

Lemaire J, Morin D, Joyal C, Masse S. Fidélité, sensibilité et validation clinique de tests posturaux, posturostatiques et posturodynamiques. Pied équilibre et traitement posturaux. Villeneuve Ph, Weber B. Paris: Masson; 2002, 117-22.

Villeneuve Ph, Villeneuve-Parpay S. L’épreuve posturo-dynamique : description, interprétation et évolution. In Scheibel A, Zamfirescu F, Gagey PM, Villeneuve Ph. Pratique en Posturologie. Paris: Elsevier-Masson; 2017.

Villeneuve Ph. L’épreuve posturo-dynamique. In Entrées du système postural fin. Sous la direction de Gagey PM, Weber B. Paris: Masson; 1995. Col Critique de la Posturologie tome 1.

Villeneuve Ph. Dysfonctions neurales, algies posturales et neurostimulations manuelles. Apport du traitement manuel neural dans la douleur chronique. Clinique et traitement, méthodologie illustrée avec le nerf fibulaire profond. La revue de l’ostéopathie 2012;4-2:35-42.

Fonte: Riabilitazione Oggi

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