riabilitazione vestibolare
I disturbi dell’equilibrio hanno un’alta incidenza sulla popolazione anziana, (Herdman, 1994; Kroenke & Mangelsdorff, 1989; Roydhouse, 1974 ) soprattutto le cadute improvvise che affliggono i soggetti entrati nella terza età (over 65) conseguenti ad episodi vertiginosi oppure a fenomeni cronici di disequilibrio, che conferiscono all’argomento un enorme interesse sia per gli esiti traumatici, sia perché dopo i 65 anni rappresentano la principale causa di morte accidentale nella popolazione.
Nel 1997 e nel 2007 l’American Academy of Otolaryngology ha definito la rieducazione vestibolare come il trattamento ideale per le vertigini persistenti e per le alterazioni croniche dell’equilibrio di origine vestibolare, conferendo a tale riabilitazione il titolo di “standard care” per patologie come la vertigine parossistica posizionale benigna, la labirintite cronica o la neurite vestibolare.
La pratica di tale metodica è molto variabile, in Austalia e in Svezia esiste un percorso ben definito per acquisire, da parte del fisioterapista, competenze teorico-pratiche per erogare tale riabilitazione, attribuendole un’alta specializzazione, negli Stati Uniti invece, nonostante sia una pratica molto avanzata, esistono ancora terapisti che somministrano programmi standard da far eseguire autonomamente al paziente, in Giappone è una competenza esclusiva dei medici, mentre in Italia è assegnata sia alla figura del riabilitatore che del tecnico di audiometria.
Le patologie che investono in forma acuta l’equilibrio possono regredire spontaneamente (Igarashi, 1984; Pfaltz, 1983 ) oppure, evolvere in forme croniche che richiedono intervento terapeutico medico riabilitativo (precoce) da parte dell’otoneurologo per accelerare la riduzione e/o l’abolizione della sintomatologia ed il rischio di cadute (Macias JD, Massingale S, Gerkin RD 2005).
La persistenza della sintomatologia e la sua cronicizzazione possono essere attribuite sia ad una incompleta “riparazione” del recettore periferico danneggiato dall’evento lesionale sia ad uno scarso compenso del sistema nervoso centrale oppure alla strutturazione di errate e dispendiose strategie compensatorie del controllo posturale statico e dinamico, che possono manifestarsi anche sempre nel corso della vita quotidiana del soggetto oppure solo in determinati contesti meccanici propri della vita quotidiana.
Queste considerazioni spingono l’otoneurologo verso la ricerca di procedure riabilitative, che abbiano come condizione preponderante il movimento, favorendo il ripristino delle condizioni di equilibrio in condizioni dinamiche più o meno prevedibili da parte del soggetto affetto da patologia vestibolare cronica e facilitando i meccanismi posturali anticipatori (APA).
I vestibologi o gli oto-neurologi sono riusciti ad isolare patologie che corrispondono esclusivamente ad alterazioni del sistema vestibolare periferico, ad alterazioni del SNC sia di condizioni patologiche cosiddette di tipo misto, poi alla stesso tempo le collaborazioni con altre figure professionali sanitarie hanno allargato gli orizzonti nella ricerca eziologica delle alterazioni dell’equilibrio. È così ormai prassi comune sottoporre una persona che riferisce disturbi dell’equilibrio ad un’attenta valutazione ORL vestibolare, che talvolta si completa con successive consulenze specialistiche per escludere e/o individuare un’implicazione di altre strutture recettoriali, che coordinano l’attività muscolare al fine di ri-equilibrare la pressione gravitazionale.
Pertanto prima di somministrare una terapia vestibolare è doveroso un iter clinico diagnostico complesso e pluridisciplinare, poi solo in base alla diagnosi e alla persona in esame verrà individuata la terapia riabilitativa che possa essere in grado di produrre un maggiore compenso vestibolare per una data patologia vestibolare, espressione di un rapporto input/output sensori-motorio vantaggioso.
Fig. 1 I test clinico-strumentali utili nella diagnosi dei più comuni e frequenti disturbi vestibolari, recettore per recettore. La figura del labirinto è stata modificata da de Burlet (1924)
Prima di entrare nello specifico della riabilitazione vestibolare è opportuno soffermarci a riflettere su alcune considerazioni neurofisiologiche che sono alla base del training terapeutico.
Il primo principio da prendere in considerazione è la plasticità neuronale, che consente comunicazioni neuronali centrali in grado di compensare “dispersioni informative” del recettore vestibolare periferico e del SNC stesso. Generalmente viene affermato che le capacità plastiche neuronali sono inferiori nell’anziano rispetto ad una persona giovane, ma lo studio di Whitney S.L. et al del 2002 dimostrava un’assenza di differenze rispetto all’età nei risultati della riabilitazione vestibolare.
Un secondo punto da considerare è la formazione di modelli motori interni da parte del soggetto, attraverso processi conoscitivi dinamici, ovvero un’esperienza che preveda apprendimento e memorizzazione di una particolare situazione e funzione, secondo una progressione specifica.
L’apprendimento di schemi motori controllati, risulta utile in caso di situazioni potenzialmente destabilizzanti, “abituando” o “stressando” il SNC ad innescare movimenti anticipatori posturali, soprattutto se co-esistono altre alterazioni recettoriali che sottendono al mantenimento dell’equilibrio.
L’abitudine a situazioni destabilizzanti induce consapevolezza dei reali limiti motori (meccanismo cognitivo noto come “learning of limits”), che talvolta provocano eccessiva prudenza scatenando reazioni di paura e/o ansia, ma soprattutto riducono le risposte esagerate ad un determinato stimolo.
La facilitazione recettoriale favorisce la funzione selettiva di un recettore rispetto ad un altro.
L’interazione sensoriale soprattutto esocettiva non deve essere sottovalutata, a livello dell’occhio per esempio, quando il corpo è in movimento, la retina restituisce e, soprattutto grazie all’ausilio del sistema vestibolare, stabilizza l’immagine del mondo esterno. Ma tale spostamento retinico è dovuto al movimento del corpo o al movimento dell’occhio?(Gagey-Weber 2000), sono informazioni vestibolari canalari-otilitiche o visive? É la classica illusione di movimento percepita quando parte una macchina o un treno che ci accosta. In presenza di situazioni ambigue o destabilizzanti il cervello attuerà un confronto fra le diverse afferenze, pertanto l’iper o ipo-programmazione di un recettore acquista un significato differente.
Un soggetto vestibolopatico tenterà di sopperire alle informazioni mancanti dell’orecchio interno, in quanto destabilizzanti per prevalenza di un lato rispetto ad un altro, favorendone altre come ad esempio quelle visive, che spesso non rispecchiano il reale senso di posizione del soggetto stesso (Lacour et al., 1997), favorendo disequilibrio in ambienti bui o in presenza di situazioni in cui sono richieste maggiori informazioni propriocettive.
Eliminare tali afferenze durante il training vestibolare (soprattutto per il VSR) permette al nostro organismo di amplificare la risposta tonico-posturale riflessa. Praticamente è come tenere in allerta la funzione vestibolare residua, che reagendo in modo abnorme alle stimolazioni, permette al cervelletto, in situazioni non riabilitative, di aumentare il guadagno del riflesso sano, integrando le informazioni visive, vestibolari residue e propriocettive.
Il risultato sarà il ribilanciamento di un intero sistema squilibrato che si adatta a lavorare con un recettore alterato, producendo un output motorio finale che abbia lo stesso guadagno di un sistema stabile, sebbene un elemento sia ancora e forse per sempre deficitario.
Utilizzando lo stesso concetto di facilitazione, in caso di grave deficit vestibolare, si può addirittura decidere di “sostituire” quel tipo di afferenze, rinforzandone altre sostitutive.
Assodato che nel controllo posturale giocano un ruolo centrale diverse tipologie di informazioni, anche nella riabilitazione bisogna tener conto di questa osservazione, infatti l’outcome del trattamento sarà condizionato dalla presenza di comorbidità a carico delle strutture muscoloosteo- connettivali e della funzionalità visiva, che potranno rappresentare un ostacolo ai processi di adattamento del sistema dell’equilibrio. In questi casi, dopo una indagine posturologica, è possibile abbinare dei trattamenti più strutturali rivolti alla riprogrammazione muscoloconnettivale globale e a training propriocettivi.
Alla luce di tali considerazioni risulta più facile comprendere un paradosso, ovvero esistono soggetti che riferiscono instabilità o sensazioni vertiginose a dispetto del fatto che, le strutture (labirinto vestibolare e sue proiezioni centrali) che sottendono al mantenimento dell’equilibrio funzionino perfettamente ed allo stesso modo quei soggetti con danni vestibolari noti ma che al contrario non riferiscono alcun disturbo dell’equilibrio.
APPLICAZIONI RIABILITATIVE
La riabilitazione vestibolare (RV) consiste nell’applicazione di un insieme di strategie sensori-motorie multidisciplinari che hanno lo scopo di ridurre e/o abolire l’alterazione dell’equilibrio conseguenti ad un danno acuto o ad una patologia cronica del sistema dell’equilibrio periferico, centrale o misto. É prescritta dal medico otorino, neurologo, fisiatra ed erogata, in italia, dal tecnico di audiometria e/o dal fisioterapista.
Viene generalmente eseguito con una frequenza ed una durata che sono strettamente legate alla patologia ed alla specifica sintomatologia del soggetto con l’obiettivo di ristabilire una funzione e non recuperare una struttura.
Successivamente al training specifico possono essere consigliate tecniche conservative come ad esempio il “tai chi” o lo “yoga”con lo scopo di consolidare il mantenimento delle competenze motorie riacquisite.
Nel dettaglio la RV può essere suddivisa in base al tipo di riflesso deficitario da supplire e/o sostituire, così ad esempio utilizzeremo metodiche per la rieducazione del riflesso vestibolo spinale (VSR) e metodiche per il riflesso vestibolo-oculomotore (VOR). Le prime avranno come obiettivo la soppressione o la riduzione delle informazioni visive e l’esaltazione di quelle propriocettive, le seconde invece quello di promuovere la stabilizzazione dell’immagine retinica durante i movimenti del capo.
Entrambe richiederanno nella fase iniziale la presenza di personale specializzato, che primariamente favorisca la consapevolezza degli attuali limiti cognitivi-motori del paziente, stimolando attraverso rinforzi verbali positivi, una riduzione di vizi “cognitivo-comportamentali” strutturati principalmente a causa di un meccanismo inconscio alla base del quale esiste un meccanismo fobico.
TECNICHE RIEDUCATIVE PER IL VSR
Training al tapis roulant: il paziente con velocità progressivamente in aumento e cambi di accelerazione, ad occhi chiusi e senza appoggi dovrà mantenere e modificare la velocità di marcia per tempi variabili, ed il riabilitatore, con rinforzi verbali potrà correggere eventuali spin direzionali e perdite di equilibrio.
Esercizi su piattaforma stabilometrica: in cui verrà richiesto il raggiungimento di un target visivo mobile, proiettato su un monitor posizionato di fronte al soggetto, con spostamenti di carico in bipedestazione eretta.
Riconoscimento di percorsi geometrici: in questo caso il paziente dovrà riconoscere, ad occhi chiusi, un’ipotesi percettiva podalica posta in rilievo sul pavimento, memorizzarla e poi percorrerla controllando le oscillazioni posturali. L’esercizio viene eseguito prima in una direzione e poi in un’altra con i piedi allineati antero-posteriormente. Solitamente viene utilizzato un quadrato, un rettangolo ed un triangolo.
Boite statica e dinamica: nel primo caso verrà chiesto di controllare le oscillazioni ad occhi chiusi, in stazione eretta su un tappetino, che ha lo scopo di perturbare le afferenze podaliche. Nel secondo caso verrà richiesta la marcia sul posto con braccia tese in avanti.
TECNICHE RIEDUCATIVE PER IL VOR
Tecnica Five di Vicini (Vicini, 1985): nasce come semplificazione del Vestibular habituation training di Norrè, e prevede cinque posizioni diverse in cui il paziente deve ruotare il capo (se non è seduto su una poltrona rotante) a destra e sinistra fino ad evocare una sensazione vertiginosa, che dovrà abolire fissando (azione inibitoria sui nuclei vestibolari) un target visivo.
1. scuotere la testa a destra e a sinistra 20 volte di seguito a velocità variabile, una sorta di auto scuotimento del capo; al termine della manovra il soggetto fermerà bruscamente il capo e dovrà fissare un punto davanti a lui;
2. voltare la testa a destra; stendersi sul letto; fissare un punto sulla parete; rialzarsi e fissare un punto davanti;
3. come nel punto 2 ma a sinistra;
4. stendersi rapidamente all’ indietro; fissare un punto sul soffitto; rialzarsi e fissare davanti;
5. stendersi nel letto di traverso con la testa a penzoloni (posizione di Rose); rialzarsi e fissare un punto davanti.
Gli esercizi vanno ripetuti per 15 giorni.
Dopo un ciclo di 2 settimane, se vi è miglioramento aggiungere altri 2 posizionamenti
5A) come nel posizionamento 5 ma con capo lateroruotato di 30° a destra
5B) come nel posizionamento 5 ma con capo latero-ruotato di 30° a sinistra
I limiti della tecnica sono il numero limitato di posizionamenti (peraltro già indagati dalle manovre semeiologiche classiche per la VPPB e quindi di trattare solo forme di cupolo canalo-litiasi che rispondono in modo migliore ad altre terapie
Point de mire: consiste nel fissare un punto durante i movimenti del capo in flesso-estensione (canale semicircolare superiore e posteriore), in rotazione destra e sinistra (canale semicircolare orizzontale) e inclino-rotazione laterale (canale semicircolare anteriore di un lato e posteriore controlaterale), con velocità crescente per circa 20 volte per ogni posizione.
Stimolazione nel piano della verticale soggettiva
Il paziente seduto viene sottoposto ad una stimolazione mediante una barra a led che si può disporre orizzontale, verticale oppure obliqua.
I soggetti che presentano un ocular tilt reaction sul piano orizzontale (ad esempio ruotando il capo o leggendo) vengono stimolati con stimolazione otticocinetica orizzontale; quelli che hanno disturbi sul piano verticale ad es. durante l’uso di ascensori o nello scendere le scale mediante stimolazione verticale; si usa la stimolazione obliqua per i disturbi di tipo misto.
La velocità di stimolazione va contenuta entro i 40 °/ sec e la durata viene progressivamente aumentata sino 10-15 minuti.
NUOVE STRATEGIE
Le nuove strategie prevedono sostanzialmente un potenziamento delle precedenti, applicando i principi precedentemente descritti ad attività motorie maggiormente dinamiche, come ad esempio la tecniche point de mire su tapis roulant a velocità crescente ed accelerazioni e decelerazioni improvvise FIG.
Inoltre una ulteriore novità può essere rappresentata dalla stimolazione del riflesso vestibolo-collico (VCR), ovvero il riflesso che a partenza dal sacculo, permette di stabilizzare la testa durante i movimenti del collo.
La vicinanza anatomica della staffa con il sacculo e l’utricolo, consente una stimolazione di quest’ultimo attraverso una stimolazione acustica (Vulovic, Curthoys 2011, Curthoys et al 2011, in press), pertanto durante la marcia al tapis roulant ad occhi chiusi, è possibile chiedere al paziente di ruotare la testa dove percepisce il suono, facendogli stabilizzare il capo ed il tronco.
Riassumendo possiamo schematizzare in questo modo: rieducazione VCR, rotazione e stabilizzazione del capo ad occhi aperti e/o ad occhi chiusi durante la marcia al Tapis roulant.
Incremento difficoltà del training utilizzando situazioni motorie più dinamiche, VOR al tapis roulant, VOR durante il salto al tappetino elastico.
Facilitazione di più riflessi, VOR più VCR.
Calibrazione otolitica ed integrazione sensoriale, utilizzo di piattaforma wii e richiesta di compiti motori di coordinazione visuo-manuale su superfici instabili.
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