La Fisioterapia respiratoria in pazienti affetti da Covid-19

Il soggetto con malattia da coronavirus (COVID-19) può sviluppare polmonite caratterizzata da infiltrati interstiziali bilaterali con grave insufficienza respiratoria ipossica (ARDS -Acute Respiratory Distress Syndrome) conseguente a grave alterazione del rapporto ventilazione perfusione e possibile shunt.

Il paziente ipossiemico acuto può manifestare una dispnea persistente, nonostante la somministrazione di flussi di ossigeno > 10‐15 L/min, in maschera con reservoir. In questi casi possono essere utili altri presidi come l’High‐flow nasal oxygen (HFNO) o l’applicazione di una pressione positiva per via non-invasiva con CPAP o NIV da utilizzare solo in pazienti degenti in opportune strutture dell’ospedale.

Tuttavia, ove si imponga la necessità di adottare tali tecniche, è da tenere presente il POSSIBILE RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA IPOSSIEMIA e della necessità di intubazione e ventilazione meccanica invasiva. In considerazione dei rischi di fallimento della NIV è NECESSARIO gestire questi pazienti con immediata disponibilità di personale in grado di effettuare l’intubazione endotracheale.

Qualora indicata, la somministrazione della CPAP/NIV può essere attuata con vari tipi di interfaccia a seconda della disponibilità e delle indicazioni (maschera oro‐nasale, total face o casco). Nella scelta di impiego della CPAP/NIV deve essere considerato anche il livello di potenziale diffusione ambientale di particelle di aerosol.

“Una delle criticità del paziente 2019 nCoV nella fase intermedia – tra esordio malattia e potenziale evoluzione critica, anche in relazione alle copatologie – risiede nella scelta dell’ossigenoterapia e dell’invasività di supporto respiratorio (Level of Care). I supporti non invasivi (CPAP, BiPAP, NIV e HFNO) possono correggere l’ipossiemia aiutando a gestire l’insufficienza respiratoria (pur in assenza di dati univoci in letteratura) e a ritardare o evitare l’intubazione endotracheale (e le sue potenziali complicanze ed effetti sull’outcome), TUTTAVIA esiste evidenza, dai dati dell’epidemia SARS, che queste metodiche possano incrementare il rischio di diffusione aerogena del virus. Considerazione da valutare: se il paziente presenta fattori prognostici che portano alla necessità di supporto ventilatorio invasivo, è preferibile ricorrere all’intubazione in elezione, piuttosto che a quella “in emergenza” (su condizioni in scadimento), per minimizzare le complicanze dell’intubazione stessa, oltre che per ridurre i rischi di errore – contaminazione del personale sanitario.”

GLI INTERVENTI SUGGERITI:

1A. PAZIENTE IN RESPIRO SPONTANEO O IN NIV

1. OSSIGENOTERAPIA CONVENZIONALE: È sconsigliato l’utilizzo di occhialini (cannule nasali) che determinano una maggiore dispersione di droplet . Si consiglia di utilizzare maschera facciale fino a 5 L/min, maschera con reservoir fino 10 L/min o maschera Venturi fino a FiO2 60% con l’aggiunta della mascherina chirurgica sul volto del paziente, correttamente posizionata e sostituita ogni 6-8 ore.

2. HIGH FLOW NASAL OXYGENATION (HFNO): con un flusso di almeno 50 L/min e FiO2 fino al 60%. Le cannule nasali devono essere ben posizionate all’interno delle narici e si deve far indossare anche una mascherina chirurgica ben posizionata sopra le cannule nasali, davanti alla bocca e al naso del paziente. Anche in questo caso la mascherina va sostituita ogni 6/8 ore. Per i soggetti che adottano un pattern respiratorio a bocca aperta può essere utile, allo scopo di migliorare la SpO2, utilizzare una maschera da NIV non vented collegata mediante raccordo a T al sistema (vedi foto a destra).

3. VENTILAZIONE NON INVASIVA (CPAP/NIV): Eseguire un solo tentativo della durata massima di 1h. Se non si osservano sostanziali miglioramenti, non insistere e avvisare il team.

   INTERFACCIA: per ridurre al minimo il rischio di aereosolizzazione di materiale infetto, l’interfaccia più sicura risulta essere il casco. In caso di scelta di maschera facciale è da preferire abbinata ad un doppio circuito con valvola espiratoria. Se necessario abbinare la maschera facciale a monocircuito, ricorrere alla versione dotata di valvola espiratoria integrata e non di exhalation port, oltre che di filtro antimicrobico installato. UMIDIFICAZIONE è consigliabile ricorrere a un ventilatore a doppio circuito in modalità non-invasiva, con umidificatore riscaldato attivo (HH). FILTRI ANTIMICROBICI: Valutare il posizionamento a seconda del setting di ventilazione e dei DPI a disposizione del personale. Posizionare i filtri in modo da proteggere il paziente e il ventilatore (se necessario), nonché limitare la dispersione dell’aria espirata nell’ambiente circostante

Un aspetto rilevante è rappresentato dalla postura assunta dal paziente. Evitare la postura Slumped (scivolata nel letto), favorendo un corretto posizionamento in posizione semi-seduta o seduta. Quando possibile, ed in stretta collaborazione con il team, favorire l’alternanza dei decubiti laterali ed eventualmente considerare l’indicazione alla posizione semi-prona o prona.

È necessario ridurre al minimo lo sforzo del paziente anche durante il mantenimento delle posture. È per questo consigliato l’utilizzo di cuscini/ausili che permettano una posizione stabile senza necessità di sforzo (lavoro attivo) da parte del paziente.

1B. PAZIENTE IN VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA

La PRONAZIONE è raccomandata: almeno 12-16h/die, meglio se entro 72h dall’intubazione endotracheale. Se efficace, ripetere finché P/F ≥ 150 con PEEP ≤ 10 cmH2O e FiO2 ≤ 60% per almeno 4 ore dopo la supinazione. La procedura di pronazione va interrotta in caso di peggioramento dell’ossigenazione (riduzione del 20% del P/F rispetto alla posizione supina) o in caso di complicanze gravi.

Nella tabella sotto riportata alcuni suggerimenti in merito agli accorgimenti da mettere in atto nel soggetto sottoposto a PRONAZIONE per evitare effetti indesiderati:

Le MANOVRE DI RECLUTAMENTO possono essere indicate ma sono da considerarsi rischiose e vanno condivise con il team.

La BRONCOASPIRAZIONE: UTILIZZARE SISTEMI DI ASPIRAZIONE A CIRCUITO CHIUSO PER EVITARE DECONNESSIONI dal ventilatore, perdita di PEEP, de-reclutamento ed atelettasie. Procedere a manovre di broncoaspirazione solo su richiesta.

Per contenere la dispersione di droplet si consiglia inoltre:

– Il controllo cadenzato della tenuta della cuffia endotracheale (25-30 cmH2O);

– Di evitare di erogare terapia inalatoria tramite ampolla: preferire inalatori a secco o nebulizzatori a ultrasuoni connessi a circuito chiuso al ventilatore meccanico, senza rimuovere il filtro antimicrobico sulla branca espiratoria del circuito;

– Somministrare procedure di disostruzione bronchiale solo se valutate in team e ritenute strettamente indispensabili per il miglioramento del quadro clinico.

2. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

Riduzione dei giorni di ventilazione meccanica:

– Utilizzare i protocolli di weaning che prevedono la valutazione quotidiana della capacità di respiro spontaneo.

Riduzione dell’incidenza di polmonite associata al ventilatore

– Mantenere il paziente in posizione semi-seduta (30-45°);

– Usare un sistema di tracheo-aspirazione chiuso;

– Usare un nuovo circuito da ventilazione per ogni paziente, una volta che il paziente è ventilato cambiare il circuito solo se è danneggiato;

Riduzione dell’incidenza di tromboembolismo venoso Riduzione dell’incidenza delle ulcere da decubito Riduzione dell’incidenza della miopatia correlata alla terapia intensiva

– Mobilizzare precocemente il paziente appena le condizioni del decorso della malattia lo consentano.

3. PROCEDURE A RISCHIO DI CONTAMINAZIONE

Particolare attenzione va posta durante quegli interventi che espongono a maggior rischio di contaminazione il personale sanitario per dispersione aerea di droplet. Tra le procedure a maggior rischio ricordiamo:

– nebulizzazione aerosolica (se necessario somministrare farmaci per via aerosolica utilizzare inalatori predosati MDI)

– disostruzione bronchiale (tosse e altre manovre che favoriscono l’espettorazione)

– NIV (in particolare con sistemi che utilizzano maschere con fori o altri sistemi “a perdita”)

– broncoscopia

– intubazione tracheale

– ventilazione manuale prima dell’intubazione

– tracheotomia

– aspirazione endotracheale

– rianimazione cardiopolmonare

– estubazione

4. PROCEDURE DA NON APPLICARE IN FASE ACUTA

In presenza di quadri clinici di IRA che determinino riduzione della compliance polmonare, aumento del lavoro respiratorio e alterazione dell’ossigenazione ematica, il pattern respiratorio rapido e superficiale adottato spontaneamente dal soggetto rappresenta una strategia nel tentativo di ridurre al minimo lo sforzo inspiratorio e massimizzarne l’efficienza. Inoltre, in tali condizioni cliniche anche la forza dei muscoli respiratori può risultare gravemente ridotta. Diventa pertanto estremamente importante che le richieste e le procedure messe in atto dal fisioterapista non determinino un ulteriore aggravio del lavoro respiratorio che il soggetto deve sostenere e non lo espongano ad un aumentato rischio di distress respiratorio.

Elenchiamo di seguito alcune tra le pratiche più comunemente utilizzate in fisioterapia respiratoria sconsigliate con pazienti affetti da Covid-19 in fase acuta:

 respirazione diaframmatica;

 respiro a labbra socchiuse;

 disostruzione bronchiale/riespansione polmonare (PEP Bottiglia, EzPAP®, macchine della tosse, ecc);

 utilizzo di spirometria incentivante;

 mobilizzazione manuale/stretching della gabbia toracica;

 lavaggi nasali;

 allenamento dei muscoli respiratori;

 allenamento allo sforzo;

 mobilizzazione in fase di instabilità clinica (necessaria una valutazione multidisciplinare)

N.B. È necessario, sempre allo scopo di non incrementare il lavoro respiratorio, limitare le strategie di disostruzione bronchiale ai soli casi in cui risulta indispensabile tenendo sempre in forte considerazione il rischio di contaminazione dell’ambiente circostante e dotando il personale sanitario di adeguati DPI.

5. DPI E IMMEDIATA IMPLEMENTAZIONE DELLE MISURE APPROPRIATE PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI

Suggeriamo di attenersi alle indicazioni riportate nel documento prodotto dal Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-COV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da covid-19) nell’attuale scenario emergenziale SARS-COV-2. Versione del 1 marzo Roma Istituto Superiore di Sanit ; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n.2/ 2020)

6. RIFERIMENTI

– http://www.siaarti.it/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI.aspx

– http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19-documenti%20SIAARTI/LINEE%20DI%20INDIRIZZO%20ASSISTENZIALI%20DEL%20PAZIENTE%20CRITICO%20AFFETTO%20DA%20COVID-19.pdf

– http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/Percorso%20COVID-19%20-%20Sezione%202%20-%20Raccomandazioni%20per%20la%20gestione%20locale.pdf

– http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Controllo%20vie%20aeree%20rev.1.1.pdf

– https://www.ficm.ac.uk/sites/default/files/prone_position_in_adult_critical_care_2019.pdf

– http://www.aiponet.it/news/speciale-covid-19/2419-covid-19-gestione-pneumologica-dei-pazienti-con-infezione-respiratoria-da-coronavirus.html

– https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/pdf/rapporto-covid-19-2-2020.pdf

– https://www.azero.veneto.it/-/emergenza-coronavirus

– https://www.youtube.com/watch?v=bE4mmGdjA5I&list=PLpClorbJ0-261TRyh3nH9r7xdP3ri8wCz

– Ambrosino N, Makhabah DN Comprehensive physiotherapy management in ARDS. Minerva Anestesiol. 2013 May; 79(5):554-63. Epub 2013 Jan 10

– Blackwood B, Alderdice F, Burns KE, Cardwell CR, Lavery G, O’Halloran P.Protocolized versus non-protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients.Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12; (5):CD006904. Epub 2010 May 12.

– Connolly B, Salisbury L, O’Neill B, Geneen L, Douiri A, Grocott MP, Hart N, Walsh TS, Blackwood B, ERACIP Group Exercise rehabilitation following intensive care unit discharge for recovery from critical illness.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 22; (6):CD008632. Epub 2015 Jun 22.

– Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients. Fan E. Respir Care. 2012 Jun; 57(6):933-44; discussion 944-6.

– Ding L, Wang L, Ma W, He H, Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Critical care. 2020 01;24(1):28

– European Center for Disease Prevention and Control. Outbreak of novel coronarovirus disease 2019 (COVID- 19): increased transmission globally- fifth update. 2020, March, 2.

– Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da S S-COV-2 nelle attivita sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da covid-19) nell’attuale scenario emergenziale SARS-COV-2. Versione del 14 marzo 2020. oma Istituto Superiore di Sanita ; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n.2/ 2020)

– Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L, Ayzac L Prone positioning in severe Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. 2013, 368 (23): 2159- 2168

– Kallet RH, Hemphill JC, Dicker RA, Alonso JA, Campbell AR, Mackersie RC, Katz JA. The Spontaneous Breathing Pattern and Work of Breathing of Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Lung Injury. Respiratory Care 2007;52(8):989 –995.

– Tobin MJ, Laghi F, Walsh JM. Monitoring of respiratory neuromuscular function. In: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. New York: McGraw-Hill; 1994: 945–966.

– Van Aerde N, Meersseman P, Debaveye Y, Wilmer A, Gunst J, Casaer MP, Bruyninckx F, Wouters PJ, Gosselink R, Van den Berghe G, Hermans G. Five-year impact of ICU-acquired neuromuscular complications: a prospective, observational study. Intensive Care Med. 2020 Jan 22; . Epub 2020 Jan 22.

– World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 2020, January, 28.

– World Health Organization. Global surveillance for COVID-19 disease caused by human infection with the 2019 novel coronarovirus. Interim guidance 27 February 2020.

– Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. Expert consensus on preventing nosocomial transmission during respiratory care for critically ill patients infected by 2019 novel coronavirus pneumonia. 2020 Feb 20;17(0):E020. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0020. [Epub ahead of print]

7. ACRONIMI

2019nCoV (2019 new Corona Virus)

AIPO (Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri)

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure)

CoVID-19 (Corona Virus Disease 2019)

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

CRRT (Continuous Renal Replacement Therapies)

DPI (Dispositivo Protezione Individuale)

EzPAP® (Positive Airway Pressure System)

FFP2 (Filtering Face Piece 2)

FFP3 (Filtering Face Piece 3)

FiO2 (Frazione Inspirata Ossigeno)

HFNO (High Flow Nasal Oxygen)

HH (Heated Humidification)

IRA ( Insufficienza Respiratoria Acuta)

IOT (Intubazione Oro-Tracheale)

MDI (Metered Dose Inhaler)

NIV (Non Invasive Ventilation)

P/F (PaO2/FiO2 ratio)

PEP (Pressione Espiratoria Positiva)

PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)

SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)

SARS-CoV2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)

SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva)

SIP (Società Italiana di Pneumologia)

SNG (sondino nasogastrico)

SpO2 (Saturation

Peripheral Oxygen)

Fonte: Aifi.net

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