Il dolore pelvico cronico (Chronic Pelvic Pain, CPP) viene definito dalla European Association of Urology come un dolore non derivante da neoplasie maligne riferito a organi e strutture della pelvi, sia maschile che femminile, continuo o ricorrente , della durata di almeno 6 mesi. La sindrome del dolore cronico pelvico (Chronic Pelvic Pain Syndrome – CPPS) è una denominazione fornita dall’International Continence Society (ICS), che, in assenza di cause infettive o di altre cause diagnosticabili, definisce la CPPS come la presenza di persistente o ricorrente sintomatologia algica con localizzazione pelvica associata a sintomi del basso tratto urinario, disfunzioni uroginecologiche, sessuali o colon-proctologiche. Le cause non sono sempre sufficienti a soddisfare completamente il quesito diagnostico e infatti si stima che il 60% dei soggetti affetti da dolore pelvico cronico non trovi una soddisfacente spiegazione a questo disturbo.
Il substrato fisio-patologico tuttavia è rappresentato spesso da un ipertono involontario dei muscoli del pavimento pelvico. Questo fattore, ovviamente, contribuisce ad aumentare il dolore creando così un circolo vizioso di “ipertono-dolore”.
La CPPS può avere delle ripercussioni non solo a livello fisico ma anche psicologico con un impatto negativo sulla sfera cognitiva, comportamentale, sessuale ed emotiva danneggiando così la qualità della vita. Tuttora questa malattia viene sottovalutata e non sempre riconosciuta, costringendo chi ne soffre a sottoporsi a numerosi trattamenti ed esami senza ricavarne beneficio.
Di fronte ad un peggioramento della qualità della vita e al dolore è quindi fondamentale che i pazienti con CPPS abbiano a disposizione una diagnosi tempestiva e delle cure efficaci. La fisioterapia potrebbe quindi rappresentare un’importante opzione terapeutica all’interno di un trattamento multidisciplinare ed estremamente individualizzato, dove si propone di interrompere il circolo vizioso “ipertono – dolore” rendendo il paziente attivo e cosciente nel recupero di tutte le sue funzioni.
CLASSIFICAZIONE DELLE SINDROMI DEL DOLORE PELVICO CRONICO ED EPIDEMIOLOGIA
Negli ultimi anni si è passati attraverso varie definizioni di “dolore pelvico cronico”. L’assenza di un consenso unanime sulla definizione del CPP ha comportato numerose difficoltà nella valutazione scientifica di questa problematica soprattutto dal punto di vista epidemiologico. A confermare la disomogeneità tassonomica inerente la definizione del CPP giungono poi i tassi di prevalenza nella popolazione generale: in diversi studi inglesi, ad esempio, variano dal 3.8% al 40%, un range ampio dovuto anche alla soggettività del sintomo doloroso, oltre che alla mancanza di standardizzazione nella riproducibilità dei dati1,2. Nell’ uomo inoltre la prostatite cronica abatterica associata a CPP ha una prevalenza stimata intorno dal 4% al 14%3, rappresentando l’ 8% delle consultazioni urologiche, con un impatto simile all’ infarto miocardico e al morbo di Chron4. Ad ogni modo il cut-off della durata del sintomo doloroso è di 6 mesi, in quanto sembrerebbe che oltre tale intervallo di tempo si manifestino i disturbi comportamentali e dell’umore correlati alla persistenza della sintomatologia, che andrebbero ad aggiungersi al CPP stesso nell’inficiare la qualità di vita delle pazienti affette.
Il dolore pelvico cronico viene definito come una sindrome in quanto i sintomi riscontrabili e classificabili al suo interno sono complessi e molto variabili individualmente. Alla base di questa complessa molteplicità di sintomi e disfunzioni vi è il fenomeno della neural-axial central sensitization, con le alterazioni nel sistema delle afferenze sensoriali di provenienza pelvica e nelle risposte delle efferenze centrali che lo caratterizzano. Le strutture potenzialmente interessate sono gli organi pelvici oltre che le strutture muscolo-scheletriche, dove la muscolatura pelvica svolge una fondamentale funzione di supporto agli organi e coordinamento delle loro funzioni. Ne possono quindi derivare disfunzioni urinarie, ano-rettali e sessuali. Tra i sintomi si riscontrano alterazioni della sensibilità viscerale che possono essere presenti a carico di tutti gli organi pelvici.
Le cause di CPP possono essere distinte in:
– Urologiche (cistiti croniche, cistalgie, sindromi uretrali ecc..)
– Ginecologiche (endometriosi pelvica, sindromi aderenziali pelviche, anomalie di posizione dell’utero, cistite interstiziali, patologia della statica pelvica, dismenorrea primaria e secondaria, sindrome del “dolore di metà ciclo”, dispareunia, sindrome dolorosa da ipermobilità dell’ utero, policistosi ovarica)
– Gastrointestinali (appendicectomia, ernie, colite ulcerosa ecc..);
– Neurogene (radicoliti, nevriti);
– Muscolo-scheletriche (dolore lombare e lombo-sacriale, cicatrici, dolore miofasciale, ecc.);
– Psicologiche e psicosomatiche (il dolore è espressione di una somatizzazione algica in sede pelvica e lombo-sacrale. Depressione, ansia, ecc.)
Latthe (2006) assieme a Learman (2005) e Dutton (2006) hanno tracciato un elenco dei fattori predisponenti al CPP e da questi hanno individuato i seguenti fattori associati al CPP: abusi fisici o sessuali, morbosità psicologica, aborti precedenti, cicli mestruali prolungati, presenza di endometriosi, cicatrice da parto cesareo e aderenze pelviche, ansia, depressione, isteria e somatizzazione5,6.
Sulla base della localizzazione del dolore molteplici sono stati i tentativi di classificare il CPP in differenti sindromi; particolare risalto hanno acquisito le classificazioni della Società Europea di Urologia (EAU), inserite nel contesto di vere e proprie linee guida per il CPP (Fig 1).
Fattori muscolo-scheletrici correlati alla CPPS
Le disfunzioni muscolo-scheletriche rappresentano dei fattori significativi sia primari che secondari nell’ eziologia e nella manifestazione clinica del CPP. Gli studi sulle prostatiti croniche supportano l’idea che i pazienti con CPP abbiano più spasmi muscolari e un aumento del tono muscolare e del dolore alla palpazione dei muscoli del pavimento pelvico.7 Lo stato di costrizione cronica può creare dei trigger points, spasmi, e alterazione del tono muscolare, riducendo così l’afflusso di sangue. Questo aumento del tono muscolare che persiste da tempo infatti viene automantenuto dalla presenza di prodotti catabolitici non smaltiti, il che comporterà una diminuzione di ossigeno con conseguente ischemia ed edema, creando una sofferenza delle vie nervose. Questi fattori, ovviamente, contribuiscono ad aumentare il dolore e quindi il tono muscolare fino ad alterazioni fibrotiche strutturate, creando così un circolo vizioso di “ipertono-dolore”.
La presenza di trigger points risulta quindi clinicamente significativa poiché durante la palpazione di essi, è possibile riprodurre i sintomi del dolore pelvico. Il trattamento di questi, all’ interno di una presa in carico multidisciplinare, risulta quindi fondamentale per ridurre la sintomatologia dolorosa.8,9
La relazione tra la disfunzione muscolare, in particolare il sovrautilizzo, e il dolore pelvico sono emersi in vari studi. La maggior parte degli uomini che hanno frequentato un centro per dolore pelvico avevano disfunzioni ai muscoli del pavimento pelvico. Il risultato è a prescindere dalla presenza di infiammazione (prostatite o cistite).10 Questa relazione non è stata riscontrata solo nella prostatite cronica11 ma anche del dolore vulvare12 e sindrome della vescica dolorosa.13 Le disfunzioni del pavimento pelvico affliggono direttamente la funzione dei visceri pelvici e viceversa e infatti entrambi i sistemi possono agire come primo segnale creando quella cascata di reazioni che arriva al SNC.
Qualità della vita nelle persone con disfunzioni del pavimento pelvico.
L’ organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha definito lo stato di salute come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia o di infermità”. Lo stato di salute rappresenta a sua volta un importante fattore per la qualità di vita della persona (Mc Dowell, 1995). Il concetto di malattia si estende quindi oltre che alla funzione fisica anche a quella sociale e psicologica. In questo contesto vengono rappresentate anche alle persone con disfunzione del pavimento pelvico, nelle quali vi può essere un peggioramento anche grave della qualità di vita in seguito ai sintomi percepiti.
L’ ICF (International Classification of Functioning) è uno strumento elaborato nel 2002 dalla 54° World Health Assembly e rappresenta lo standard internazionale per misurare e classificare salute e disabilità. Esso, rifacendosi all’ approccio biopsicosociale valuta e descrive gli elementi costituenti la salute e gli stati ad essa correlati includendo:
– Le funzioni e le strutture corporee
– Il grado di attività
– La partecipazione
A questi elementi si uniscono dei fattori estrinseci all’ individuo, cioè i fattori ambientali e personali.
La persona con disfunzione del pavimento pelvico rientra all’ interno della classificazione ICF.
La qualità della vita è un indice stabilito dalla persona stessa e per questo non è sempre correlata alla valutazione di dati oggettivi in ambito diagnostico. L’impatto sulla qualità della vita dei sintomi riferiti dall’ individuo con CPPS risulta quindi estremamente individuale e variabile.
Alcune possibili condizioni di questo impatto possono essere riferibili a:
– limitazioni nella vita sociale
– alterazione delle emozioni
– alterazione dell’autostima
– alterazione dell’immagine di sé
– limitazioni nelle attività quotidiane
– stanchezza fisica
– alterazioni nella vita familiare
La presenza di una o più condizioni tra quelle citate e la percentuale di influenza di queste sulla qualità della vita vengono rilevate attraverso appositi questionari.
In numerosi studi clinici che valutano la qualità della vita in soggetti con disfunzione del pavimento pelvico, viene spesso evidenziato un peggioramento degli aspetti emotivi, psicologici e sociali della qualità di vita stessa legato spesso alla frustrazione di una mancata diagnosi e ai trattamenti fallimentari. Nella progettazione dell’intervento terapeutico riabilitativo questo aspetto deve necessariamente essere considerato poiché finalizzato, attraverso il recupero della funzione, proprio al miglioramento della qualità di vita del paziente.14 Questo presupposto quindi è necessario per capire come l’ intervento fisioterapico possa migliorare il quadro sintomatologico e la qualità della vita delle persone affette da CPPS.
Può essere significativo riportare un’esperienza in prima persona di un uomo con CPPS.15
Il paziente in questione racconta che tutto iniziò nel 1998 all’ età di 21 anni con un’ aumento della frequenza urinaria (“..in the mornings i would wake up to urinate and then lie back down in bed and not feel that i had completely emptied my bladder..”).
Egli decise quindi di prendere appuntamento da un urologo il quale però non trovò alcun problema nella coltura del suo fluido prostatico. Quello fu solo il primo di una serie di esami non necessari e inconcludenti (..the first of many uncomfortable and unnecessary procedures..). Il medico però decise ugualmente di prescrivere antibiotici al ragazzo, il quale però racconta: “..before i finisched the medication the symptoms returned and after it was finisched they remained..”
Il ragazzo decise di rivolgersi ad un altro urologo, il quale diagnosticò una stenosi uretrale che avrebbe richiesto una dilatazione sotto anestesia. Ansioso di sbarazzarsi dei sintomi egli si sottopose alla procedura ma i miglioramenti rimasero solo per due settimane. Egli quindi cominciò a prendere altri farmaci prescritti ma i sintomi peggiorarono (“..but i didn’t experience any pain, only frequency..”)
Nel 2010 dopo aver provato un altro medico gli venne diagnosticata la cistite interstiziale con i suoi classici sintomi come la frequenza urinaria. Egli iniziò pieno di speranza un nuovo trattamento farmacologico, ma presto le sue aspettative vennero per l’ennesima volta deluse. Il ragazzo quindi iniziò un nuovo lavoro stressante, il quale insieme alla perdita di speranza verso i trattamenti svolti portarono ad un peggioramento dei sintomi. A dimostrazione della situazione di grande sconforto racconta: “..I estimate I tried 20- 25 different medicines or products, none of which helped me to any significant degree. I spent countless hours combing the Internet and the university medical library for some additional scrap of information that might prove useful. I received four different diagnoses from four urologists and underwent several very uncomfortable and expensive procedures, all of which did hardly anything to help my symptoms which had slowly been increasing in intensity over time..”
Successivamente il ragazzo contattò un medico esperto in dolore pelvico cronico, il quale gli propose in aggiunta un trattamento fisioterapico. Egli racconta che dopo sei mesi di trattamento i sintomi erano diminuiti significativamente e dopo nove mesi era addirittura guarito (“..I was healed..”)
Il dolore
Per capire come il fisioterapista possa migliorare il quadro sintomatologico e la qualità della vita della persona è necessario capire su quali componenti deve agire. Il dolore sicuramente è il predominante ma in particolare è necessario individuare quali sono le componenti che lo mantengono cercando di spezzare il circolo ipertono-dolore.
Il dolore viene definito dalla IASP (international Association for the study of Pain- 1986) come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. È un’esperienza individuale e soggettiva a cui convergono componenti puramente sensoriali relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrale, e componenti esperienziali e affettive che modulano in maniera importante quanto percepito”.
Il dolore quindi è caratterizzato da componenti discriminative quali la localizzazione, l’intensità e la durata, da componenti emozionali come la sofferenza, l’angoscia e la partecipazione emotiva all’ esperienza; da componenti motorie-riflesse tese ad evitare lo stimolo. Si tratta quindi di un’esperienza multidimensionale cosciente, un’interpretazione dell’input nocicettivo influenzata dalle memorie, fattori emozionali, patologici, genetici e cognitivi (I. Tracey 2008).
Il dolore si compone quindi di una parte percettiva “la nocicezione” e di una parte emozionale, di esperienza del dolore che lo ricollega ad una sensazione spiacevole e ciò non può prescindere dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali.
La sensazione dolorosa è mediata da un sistema ad alta soglia che si estende dalla periferia con i nocicettori, fino alla corteccia cerebrale, passando attraverso il corno posteriore del midollo spinale. Gli input dolorosi partono da nocicettori che rispondono a stimoli meccanici, termici e chimici di alta intensità, traducendoli in potenziali d’azione che progrediscono a loro volta, dalla sede di stimolazione, verso il midollo spinale attraverso due sistemi con differenti modalità di conduzione. Una via molto rapida, attraverso le fibre A delta, a velocità di conduzione medio-alta che conducono il dolore acuto e ben localizzato. Una via di conduzione molto più lenta, attraverso fibre C, prive di guaina mielinica, responsabili della trasmissione dell’informazione relativa ad un tipo di dolore più lento, “sordo”, diffuso, mal definito e meno localizzato.
Il tessuto danneggiato può sensibilizzare i nocicettori causando il rilascio di mediatori del dolore come prostaglandine, potassio, istamina, leucotrieni, bradichinina e sostanza P. Fondamentalmente sono due le vie che conducono l’impulso doloroso dal midollo spinale alla corteccia cerebrale: la via neospinotalamica e la via paleospinotalamica. La via neospinotalamica è’ la via del dolore acuto, con poche implicazioni di memoria, scarsamente dotata di connotazioni esperienziali e responsabile di informazioni nocicettive specifiche con ben precise connotazioni spaziali anatomiche. La via paleospinotalamica giunge anch’essa alla corteccia, ma attraverso numerose sinapsi intermedie nella sostanza reticolare. Essa inoltre proietta l’informazione alle strutture limbiche e ad altre aree corticali responsabili della percezione dolorosa più diffusa e mal definita.
Il dolore cronico
Con dolore cronico si intende un dolore che persiste da almeno sei mesi e quindi oltre il periodo di tempo naturalmente necessario per la guarigione spontanea. É generalmente determinato da uno stimolo nocicettivo persistente tale da indurre delle modificazioni permanenti sia a livello centrale che periferico. Tali modificazioni, una volta instauratesi, persistono anche se si abolisce la causa scatenante, ovvero permane la sensazione dolorosa anche senza la presenza di stimoli nocicettivi.
Alcuni dei meccanismi alla base della cronicizzazione del dolore sono: il mantenimento iniziale dell’infiammazione a livello periferico, la sensibilizzazione, la plasticità neurale e lo sprouting neuronale. Quando il nervo è danneggiato, le fibre in via di ricrescita e le cellule dei gangli delle radici dorsali generano masse di impulsi cronici afferenti che agiscono come falsi segnali e possono essere interpretati dal sistema nervoso centrale come un danno progressivo (Wall 1983).
La cronicizzazione del dolore e la sua percezione inoltre sono strettamente connesse con la memoria: sembra infatti che la memoria del dolore di per sé possa agire come stimolo doloroso e determinare un’esperienza dolorosa anche in assenza di stimoli nocicettivi.
Inoltre, il ricordo di spiacevoli sensazioni dolorose può influenzare significativamente la percezione di un nuovo stimolo doloroso (Bryant 1993).16,17,18 Tra la fine del Ventesimo e l’inizio del Ventunesimo secolo, lo psicologo canadese Melzack, prendendo spunto dalla propria teoria del cancello, propose un modello teorico più evoluto e maggiormente complesso, la teoria della neuromatrice. 19,20,21
L’autore descriveva il dolore come un’esperienza multidimensionale prodotta da un pattern di impulsi nervosi soggettivi, la “neurosignature” appunto, generati dalla neuromatrice, una complessa rete neurale cerebrale disposta tra talamo, corteccia e sistema limbico. Gli input in questa matrice erano rappresentati da tre dimensioni: i fenomeni collegati all’aspetto sensoriale-discriminativo (la trasduzione e la trasmissione nocicettiva); i fenomeni riguardanti l’aspetto affettivo-motivazionale (disagio e urgenza di rifuggire il disagio); gli aspetti cognitivo-valutativi (le variabili toniche come quelle culturali, educazionali, accanto alle variabili fasiche, come l’attenzione, l’aspettativa, l’ansia, l’umore). Altre tre dimensioni rappresentavano gli output della neuromatrice: la percezione del dolore (un percetto integrato delle tre dimensioni appena elencate dell’input, ovvero cognitivo-valutativa, motivazionale-affettiva e sensorialediscriminativa); i programmi di azione (il comportamento involontario e volontario e la comunicazione sociale), i programmi omeostatici di regolazione dello stress (tutte le reazioni neurormonali, immunitarie e del sistema oppioide endogeno). L’architettura di questa rete neurale, sebbene abbia una determinazione genetica, può modificarsi in funzione delle esperienze sensoriali.19 L’aspetto sensoriale-discriminativo del dolore sarebbe rappresentato dalle aree S1 e S2 della corteccia somatosensoriale mentre l’aspetto affettivo sarebbe di natura limbica. Concependo la neuromatrice come una rete che “interpreta” su basi genetiche modulate dal vissuto soggettivo, interposta tra l’ambiente e la consapevolezza, si possono meglio comprendere fenomeni come l’allodinia, l’iperalgesia, la sensibilizzazione centrale e le neuroplasticità encefaliche e spinali associate. Il cervello quindi non si limita ad elaborare i segnali provenienti dalle aree periferiche, ma genera uno schema integrale del corpo, assumendo un ruolo importante rispetto alle strutture nervose inferiori.
Il dolore acuto si differenzia quindi da quello cronico poiché mentre il primo è un “input” che raggiunge il cervello dai recettori sensoriali il secondo è più simile a un processo dall’ alto verso il basso. Vari studi hanno dimostrato che, oltre a valutare l’entità del dolore, il cervello, mentre elabora l’ esperienza soggettiva della percezione dolorosa, valuta anche se sia possibile intervenire per ridurre il dolore e matura aspettative sulle possibilità che la lesione migliori o peggiori.22,23 Poiché il cervello può influenzare la nostra percezione del dolore Melzack parla appunto di “output del sistema nervoso centrale”.
La riabilitazione nella sindrome del dolore pelvico cronico
La EAU ha proposto nelle linee guida del 2015 un algoritmo (Fig.3) per escludere patologie correlabili al sintomo doloroso e guidare verso una corretta diagnosi e presa in carico dei pazienti con CPP. Poiché il CPP è un dolore percepito nelle strutture relative alla pelvi è necessario approcciare il paziente con tale diagnosi come un paziente con dolore cronico. Confinare la diagnosi ad un organo specifico può far trascurare le anormalità funzionali multisistemiche che necessitano di un trattamento individuale e i generali aspetti del dolore nella panificazione dell’indagine e del trattamento. Tale idea si può facilmente riconoscere nell’ algoritmo dove da una parte vi è la divisione in una specifica patologia associata al dolore e dall’ altra la sindrome da dolore pelvico. L’ algoritmo illustra inoltre come sia raccomandato il coinvolgimento precoce di un team multidisciplinare per il dolore e sottolinea quindi l’importanza delle “Pelvic Floor Unit”. (fig.4) In pratica questo significa che una patologia ben definita permette una diagnosi e un trattamento precoce.
Nel caso di diagnosi di CPPS le opzioni terapeutiche impiegate includono diversi campi: la farmacologia, la psicologia, la neuroablazione, l’elettroterapia e non ultima la fisioterapia.
Purtroppo molti trattamenti prescritti consistono ancora nelle “Three A’s”, ovvero antibiotici, alfa-bloccanti e antinfiammatori, anche se questi producono solo una modesta e borderline riduzione dei sintomi.24,25,26
Negli ultimi 20 anni ci sono stati due grandi cambiamenti nel management del dolore pelvico cronico. Il primo si può riassumere nel modello biopsicosociale, caratterizzato dal passaggio da una visione ristretta ad un solo campo ad una sistemica che prende in considerazione il complesso di sintomi e include l’interazione tra il sistema genitourinario e il sistema nervoso centrale.27,28 Il secondo cambiamento consiste nella realizzazione che la maggior parte dei pazienti che soffrono di dolore pelvico cronico presentano dolorabilità muscolare.29
La fisioterapia
Una parte fondamentale del trattamento delle disfunzioni perineali si avvale di tecniche riabilitative di tipo conservativo. Queste tecniche a cui si rifà la riabilitazione perineale e come riportato anche dalle linee guida del 2015 dell’“European Association of Urology” riguardo a queste sindromi comprendono l’esercizio terapeutico, le terapie fisiche e le terapie comportamentali. É necessario quindi considerare i meccanismi fisiopatologici che portano all’ alterazione dell’attività muscolare perineale, alla base delle disfunzioni e dei disturbi legati ai problemi fisiologici e di meccanica per comprendere come il fisioterapista possa agire su tali componenti che mantengono il dolore. La muscolatura spasmodica a livello del pavimento pelvico e a livello addominale e lombare può rappresentare una delle cause primarie o secondarie di dolore pelvico. L’ 85% dei soggetti con dolore pelvico cronico infatti presentano disfunzioni muscolo-scheletriche come spasmi muscolari del pavimento pelvico.30
Nel CPP l’ipertono della muscolatura del pavimento pelvico ma anche addominale e lombare spesso rappresenta la base fisiopatologica del dolore che crea un circolo vizioso di “ipertono-dolore”, il quale tende ad automantenersi nel tempo.
Con la fisioterapia quindi si mira attraverso un processo di consapevolezza del proprio pavimento pelvico al cambiamento delle tensioni muscolari dei pattern di movimento, al controllo delle sinergie affinché ci sia una corretta percezione dell’area pelvica ma soprattutto alla risoluzione dell’ipertono responsabile del mantenimento dei cataboliti e della conseguente sofferenza delle vie nervose.
Il trattamento proposto ai pazienti è individualizzato ed è necessario un approccio di tipo biopsicosociale che punti ad interrompere il circolo vizioso contrattura-ipertono muscolare che provoca ischemia e successivamente dolore. Tale circolo vizioso infatti come già detto in precedenza porta inevitabilmente ad una cascata di eventi con ripercussioni possibili in ambito non solo urologico, ma anche sessuale e colonproctologico.31,32
L’ esercizio terapeutico
Per “esercizio terapeutico”, si intende il movimento del corpo o di una parte di esso al fine di alleviare i sintomi o di migliorare una funzione (Licht, 1984). Ci si riferisce anche con il termine “chinesiterapia”, storicamente in uso da decenni e ora meno utilizzato nei diversi ambiti della riabilitazione.14
L’ anormale funzionalità della muscolatura pelvica è spesso dovuta ad una scarsa conoscenza e consapevolezza di sé in quest’ area, seguita da un deficit della coordinazione neuro-muscolare. Attraverso l’esercizio terapeutico mira quindi a riapprendere gli automatismi sfintero-perineali e migliorare la conoscenza della zona pelvica.
Le fasi dell’apprendimento motorio nell’ esercizio terapeutico si possono dividere in tre fasi.
Nella prima fase dopo aver fornito informazioni sull’ anatomia, sulla fisiologia del sistema vescico-sfintero-perineale e sulla patologia si lavora sulla presa di coscienza da parte del paziente del proprio respiro e dell’attività muscolare perineale. La consapevolezza di questa regione risulta essere carente, sia per una scarsa rappresentazione a livello corticale sia dal punto di vista motorio che sensitivo, sia per motivi razziali, educazionali, e religiosi.
L’ apprendimento di una buona sinergia respiratoria è possibile solo dopo aver raggiunto un grado ottimale di rilassamento, il quale a sua volta è un punto cardine nel trattamento della mialgia tensiva associata a spasmo dei muscoli pelvici. La presa di coscienza perineale può essere può essere ottenuta anche grazie l’utilizzo di tecniche di feedback tattili e visivi incentrati sulla percezione da parte del paziente dei movimenti eseguiti dal nucleo fibroso centrale durante le contrazioni e sulle modificazioni di questi nelle varie posture.
Recenti studi hanno indicato che il piano perineale è rappresentato a livello corticale a nel lobulo paracentrale, ma è scarsamente presente in termini di rappresentazione a livello dell’area motoria e sensitiva primaria. Questa scarsa attenzione per le proprie sensazioni e percezioni della regione pelvica provoca un deficit degli automatismi sfintero-perineali. Questo fenomeno viene anche definito come “aprassia perineale” (Di Benedetto). La conseguenza di una scarsa conoscenza della regione pelvica comporta anche una sua ridotta attivazione che si può tradurre anche in lesioni morfo-istologiche del tessuto muscolare. In un trattamento fisioterapico il primo approccio è pertanto sicuramente propriocettivo e si avvale di tutte le tecniche rieducative neuromotorie utilizzate per attivare il sistema nervoso centrale e per provocare un’adeguata attività muscolare volontaria.
Nella seconda fase della rieducazione si propone di eliminare le sinergie agoniste e antagoniste: questo è possibile solo grazie ad una buona propriocezione dell’attività muscolare perineale. Per raggiungere tale scopo vengono utilizzate stimolazioni tattili e propriocettive perineali e controlli operati direttamente dalla paziente per accertare la selettiva contrazione perineale. L’obiettivo infatti è migliorare la qualità e l’efficienza delle performance, riducendo la frequenza e l’entità degli errori e aumentando la sicurezza del movimento. Per questo l’individuo ha necessità di ricevere numerosi feedback nel training, che gli consentano un’elaborazione adeguata di quanto appreso. L’ apprendimento della contrazione della muscolatura perineale senza l’utilizzo dei muscoli antagonisti è fondamentale per non affaticare la paziente e per non sollecitare con contrazioni errate un quadro vescicale già compromesso. Una volta appresa la contrazione è poi fondamentale lavorare principalmente sul rilassamento e non sul comando di contrazione per evitare un peggioramento dell’ipertono.
La terza fase è la fase dell’automatizzazione. Questa inizia quando l’individuo ha appreso la capacità di eseguire i singoli movimenti della performance da raggiungere e il controllo nella sequenza e nell’ esecuzioni di questi. Questa fase è caratterizzata dal trasferimento della performance nei differenti ambienti in modo automatico, riducendo quindi l’attenzione necessaria nella fase precedente. Il training si inserisce nella vita di tutti i giorni, variando compiti e contesti e stimolando il problem-solving motorio all’ interno del compito funzionale allo specifico obiettivo.33 Il lavoro domiciliare quotidiano ed eseguito più volte al giorno durante le varie attività della vita quotidiana è fondamentale per mantenere un’adeguata attività muscolare, percezione e coscienza dei muscoli perineali.34,35
Un ultimo importante aspetto da sottolineare è che, per mantenere i risultati raggiunti, le corrette competenze nel movimento e nel rilassamento perineale, è richiesta una notevole motivazione e applicazione continui e protratti nel tempo. Risulta quindi fondamentale chiarire con i pazienti la loro responsabilità a motivarle a domicilio. Nel percorso riabilitativo e nel processo di prevenzione infatti i pazienti devono essere una parte attiva e insostituibile.
Le terapie fisiche
Tra le terapie fisiche, l’elettroterapia antalgica comprende numerose metodiche, tra le quali: correnti diadinamiche, ionoforesi, corrente galvanica, TENS (Transcutaneus Elettrical Nerve Stimulation) e correnti interferenziali.
Le correnti interferenziali sono prodotte dall’ interazione di due correnti alternate bidirezionali e di intensità uguale. Questo tipo di correnti offre il vantaggio di realizzare un’intensità maggiore in profondità rispetto a quella prodotta in superficie nell’ area di posizionamento degli elettrodi dell’apparecchio che genera la corrente (De Domenico 1981), evitando effetti collaterali, a livello cutaneo, indotti da altri tipi di corrente.
Questo tipo di terapia elettrica è largamente diffusa in Gran Bretagna e Australia. Le correnti interferenziali infatti hanno un’azione trofico analgesica sulla muscolatura profonda, producendo un effetto di induzione al rilassamento della muscolatura pelvica.
L’ intensità della corrente viene modulata in relazione alla sensazione soggettiva del paziente, chiamato a segnalare il momento in cui percepisce una “vibrazione” senza però percepire dolore. Nel corso del trattamento l’effetto antalgico può diminuire e in questo caso l’intensità viene aumentata senza però raggiungere la soglia di eccitazione motoria.
La TENS è un’elettrostimolazione con impulsi analgesici a basso voltaggio, generalmente difasici per evitare fenomeni elettrochimici e la comparsa di assuefazione.8
La sua attività va ad agire su tutti i meccanismi di controllo del dolore, fornendo una diminuzione di questo.
Vengono utilizzate due tipologie di TENS: la convenzionale e l’elettroagopuntura. La prima innesca il fenomeno del cancello grazie a degli stimoli di breve durata, di lieve intensità e di frequenza relativamente alta. La TENS tipo elettroagopuntura fornisce invece degli impulsi di durata maggiore, di intensità più elevata e di frequenza più bassa ed è applicata per la liberazione di oppioidi endogeni.
La terapia manuale
L’ obiettivo principale nei pazienti che soffrono di CPPS è quello di agire sul circolo vizioso ipertono-dolore, perciò trova particolare indicazione anche la terapia manuale all’ interno del trattamento. L’ intervento fisioterapico si realizza tramite mobilizzazioni e tecniche di normalizzazione del tessuto miofasciale poiché, come già detto in precedenza, la presenza di trigger points è un elemento che caratterizza la maggior parte dei pazienti.16,28,36
I trigger points possono essere localizzati all’ interno del pavimento pelvico e nei muscoli adiacenti come gli addominali, i glutei e l’ileopsoas. Infatti in uno studio di corte su 72 uomini con CPP è stata studiata la relazione tra la localizzazione dei trigger e il dolore riferito ed è emerso che il 90% dei pazienti presentava dolorabilità al muscolo pubo-rettale e il 55% agli addominali.37
Il trattamento dei trigger points può essere eseguito quindi sia esternamente che internamente. Il trattamento esterno si rifà al trattamento miofasciale elaborato da L. Stecco, il quale sfrutta la malleabilità della fascia al fine di ristabilire il corretto equilibrio funzionale e risolvere trigger points che possono essere trattati esternamente.
Il trattamento però può avvenire anche dall’ interno e si rifà al cosiddetto “Protocollo Stanford”. Il protocollo venne presentato nel 2003 da due ricercatori dell’Università di Stanford, Anderson e Wise. Il metodo prevede il “Paradoxical Relaxation” che consiste nell’ insegnare al paziente a rilassare i muscoli della pelvi e il “Trigger Points Release”.
Il trattamento consiste nel disattivare il meccanismo di dolore riferito dei trigger points e nell’ allungare i tessuti contratti consentendo in tal modo di rilassare la zona. La tecnica si focalizza quindi sulle aree di spasmo e costrizione del pavimento pelvico promuovendo il rilassamento dei muscoli pelvici ed anali per via vaginale e anale. Il trattamento interno è preceduto da una valutazione ed eventuale trattamento esterno dei muscoli addominali, psoas, quadrato dei lombi, glutei, piriforme, adduttori, pettineo e paravertebrali. Successivamente attraverso una valutazione interna il fisioterapista valuta lo sfintere anale, i muscoli pubo-coccigeo, elevatore dell’ano, l’otturatore interno poiché molte volte è coinvolto nelle neuropatie del pudendo e il piriforme.
Le tecniche utilizzate per il trattamento interno dei trigger sono diverse anche se la più utilizzata è quella compressiva ischemica.
Questo intervento si accompagna a tecniche di rilassamento progressivo e stretching che il paziente deve svolgere anche a domicilio.
In due studi che comprendono l’utilizzo di tale protocollo vi è stata una riduzione dei sintomi e un miglioramento dei trigger points.38,39
L’ efficacia e la sicurezza del trattamento miofasciale del pavimento pelvico è stato dimostrato in donne che presentavano la sindrome della vescica dolorosa (BPS). Questo suggerisce che il trattamento miofasciale può portare dei benefici nelle donne con BPS. In una review riguardo la fisioterapia nella donne con dolore pelvico cronico sono stati inoltre trovati tre RCT nei quali il livello di evidenza era 1b e da uno di questi emerge che la terapia somatocognitiva Mesendieck mostra una riduzione del dolore dopo un anno di follow-up nel 64%. Questo approccio consiste appunto nel rilassamento miofasciale, migliorando la postura in combinazione con una terapia cognitivo-comportamentale.40
CONCLUSIONI
La CPPS rimane una patologia poco conosciuta ma frequente ed in grado di modificare la qualità della vita della persona affetta nei vari aspetti che la compongono. Le alterazioni infatti non sono solo fisiche ma riguardano anche la sfera psico-emotiva, il grado di limitare le attività e la partecipazione sociale. Un aspetto da sottolineare è l’importanza della prevenzione, della collaborazione con le altre figure professionale e della nascita in Italia delle “Pelvic Floor Unit”. Attraverso questa collaborazione e attraverso un’approfondita conoscenza di questo complesso di sindromi risulta fondamentale riuscire ad individuare i segni e i sintomi prima che si verifichi il passaggio da dolore acuto a cronico, poiché come riportato nella cronicità il trattamento diventa più lungo e complesso.
Affinché il decorso di guarigione risulti più breve la fisioterapia quindi non deve essere considerata una meta finale nel percorso riabilitativo ma un trattamento di prima linea. Inoltre la fisioterapia non si limita ad agire a livello locale, modificando alcuni aspetti che spesso sono alla base della patologia ma ha un importante ruolo anche nel miglioramento della percezione della sfera perineale e delle sue possibilità di movimento, in particolare di rilassamento. Attraverso questo percorso si mira quindi anche ad apprendere processi a livello centrale.
Infine possiamo dire che questa condizione poiché complessa e variabile richiede un approccio multidisciplinare per l’elaborazione di un percorso riabilitativo e una sensibilizzazione di tutte le figure professionali coinvolte. La fisioterapia si dimostra essere un’opzione terapeutica valida e questo è stato dimostrato dal miglioramento sia della sintomatologia algica sia della performance muscolare. Purtroppo ancora oggi non è facile valutare l’efficacia dell’approccio riabilitativo vista l’eterogeneità dei quadri patologici e la difficoltà di valutazione di essi.
Bibliografia
1- Zondervan K. Et al. (2000) “Epidemiology of chronic pelvic pain” Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol;14: Pag. 403-414
2- Langford CF. et al. (2007) “Levator ani trigger point injections: un underutilized tratement for chronic pelvic pain” Neurolog Urodyn;26 : pag 59-62
3- Bartoletti R. et Al. (2007) “Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of multicenter case-control observational study” J Urol; 178: pag. 2411-5
4- Bjerklund Johansen TE et Al. (2002) “Understanding chronic pelvic pain syndrome” Curr Opin Urol; 3: pag. 313-318
5- Di Benedetto P., Giorgini T. Lamberti G. (2004), “Dolore pelvi-perineale cronico” in Di Benedetto P. “Riabilitazione uro-ginecologica”, Edizioni Minerva Medica, Torino;
6- Di Benedetto P. e Graziottin A. (1997), “Piacere e Dolore – Atti del 6° meeting della Sezione di Riabilitazione Perineale della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitzione”, Edizioni Goliaridiche;
7- Hetrick DC, et al. (2003) “Musculoskeletal dysfunction in men with chronic pelvic pain syndrome type III: a case-control study.” J Urol 170(3): pag. 828-31.
8- FitzGerald, M. P., Anderson, R. U., Potts, J., Payne, C. K., Peters, K. M., Clemens, J. Q., et al. (2009). “Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes”. The Journal of Urology, 182(2): pag 570–580.
9- FitzGerald, M. P., Payne, C. K., Lukacz, E. S., Yang, C. C., Peters, K. M., Chai, T. C., et al. (2012). “Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy In women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness.” The Journal of Urology, 187(6): pag 2113–2118.
10- Zermann D, et al. (1999)“Chronic prostatitis: a myofascial pain syndrome?” Infect Urol 12(3): pag. 84-86.
11- Shoskes DA, et al. (2008) “Muscle tenderness in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: the chronic prostatitis cohort study.” J Urol 179(2): pag. 556-60.
12- Reissing ED, et al. (2005) “Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome.” J Psychosom Obstet Gynaecol 26(2): pag 107-13
13- Peters KM, et al. (2007) “Prevalence of pelvic floor dysfunction in patients with interstitial cystitis.” Urology 70(1): pag. 16-8.
14- Bortolami A. (2009) “Riabilitazione del pavimento pelvico”, Elsevier, Milano.
15- David Wise, Rodney Anderson, (2012) “A Headache in the Pelvis: A New Understanding and Treatment for Chronic Pelvic Pain Syndromes” National Center for Pelvic Pain, Occidental, CA.
16- West G.D.B. (1995), “Le basi fisiologiche della pratica medica di Best e Taylor”, Piccin Editore, Padova;
17- Bava A. (2008), “Neurofisiologia e Neuroscienze – Il Volume”, Dipartimento di Fisiologia e Patologia, Università di Trieste;
18- Wall P.D., Melzack R. (1988), “Il Dolore – Volume 1”, Verduci Editore;
19- Melzack R. “Evolution of the neuromatrix theory of pain.” The Prithvi Raj Lecture: presented at the third World Congress of World Institute of Pain, Barcelona 2004. Pain Practice 2005; pag 85-94.
20- Melzack R, Casey KL. (1968) “Sensory, motivational and central control determinants of pain: a new conceptual model.” The skin senses; pag 423-443.
21- Melzack R. (2001) “Pain and the neuromatrix in the brain”. Journal of Dental Education; 65 (12): pag 1378-1382
22- Moseley G.L., (2003) “A Pain Neuromatrix Approach to Patients with Chronic Pain”, Manual Therapy 8,3: pag 130-140;
23- Moseley G.L. (2007) “Reconceptualising Pain According to Modern Pain Science”, Physical Therapy Reviews 12; pag. 169-78,172.
24- Anderson, R. U., Wise, D., Sawyer, T., & Chan, C. (2005). “Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men.” The Journal of Urology, 174(1): pag 155–160.
25- Thakkinstian, A., Attia, J., Anothaisintawee, T., & Nickel, J. C. (2012). “α-blockers, antibiotics and anti-inflammatories have a role in the management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome”. BJU International, 110(7): pag 1014–1022.
26- Anderson, R. U., & Nathanson, B. H. (2011). “Pain: Drug therapies for CP/CPPS: help or hype? Nature Reviews Urology” 8(5): pag 236–237
27- Clemens, J. Q., Mullins, C., Kusek, J. W., Kirkali, Z., Mayer, E. A., Rodríguez, L. V., et al. (2014).” The MAPP research network: A novel study of urologic chronic pelvic pain syndromes. BMC Urology” 14(1): pag 57
28- Landis, J. R., Williams, D. A., Lucia, M. S., Clauw, D. J., Naliboff, B. D., Robinson, N. A., et al. (2014). “The MAPP research network: Design, patient characterization and operations.” BMC Urology, 14(1): pag 58
29- Shoskes, D. A., Berger, R., Elmi, A., Landis, J. R., Propert, K. J., Zeitlin, S., & Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. (2008). “Muscle tenderness in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: The chronic prostatitis cohort study.” The Journal of Urology, 179(2): pag 556–560.
30- Haugstad GK., Haugstad TS., Kirste UM., et al. (2006) “Posture, movement patterns, and body awareness in women with chronic pelvic pain”, J. Psychosom. Res.61: pag. 637-644;
31- Graziottin A., (2004) “Disfunzioni genito-sessuali femminili: disturbo dell’orgasmo”, in Di Benedetto P. “Riabilitazione uro-ginecologica” pag. 69-74, Minerva Medica, Torino;
32- Graziottin A.,(2004) “Disfunzioni genito-sessuali femminili: caratterizzati da dolore”, in Di Benedetto P. “Riabilitazione uro-ginecologica” pag 84-91, Minerva Medica, Torino;
33- Umphred D., (2006), “The Nervous System and Motor Learning”, in Carrière B., Markel Feldt C., The pelvic floor. New York, Thieme, Medical Publisher, 2006
34- Dolfo E., Di Benedetto P. (1992), “Chinesiterapia Pelvi-Perineale”, A.R.T., Trieste;
35-Di Benedetto (1995) “Chinesiterapia pelvi-perineale” in Di Benedetto “Riabilitazione uro-ginecologica”.Torino, Minerva Medica
36- Anderson, R. U., Harvey, R. H., Wise, D., Smith, J. N., Nathanson, B. H., & Sawyer, T. (2015). “Chronic pelvic pain syndrome: Reduction of medication use after pelvic floor physical therapy with an internal myofascial trigger point wand.” Applied Psychophysiology and Biofeedback, 40(1): pag 45–52.
37- Anderson RU, et al. (2009) “Painful myofascial trigger points and pain sites in men with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome.” J Urol 182(6): pag 2753-8.
38- Anderson, R. U., Wise, D., Sawyer, T., Glowe, P., & Orenberg, E. K. (2011). “6- day intensive treatment protocol for refractory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome using myofascial release and paradoxical relaxation training.” The Journal of Urology, 185(4), pag 1294–1299
39- Anderson, R., Wise, D., Sawyer, T., & Nathanson, B. H. (2011). “Safety and effectiveness of an internal pelvic myofascial trigger point wand for urologic chronic pelvic pain syndrome.” The Clinical Journal of Pain, 27(9), pag. 764–768
40- Haugstad GK, et al. (2006) “Mensendieck somatocognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain: results of a randomized controlled intervention study.” Am J Obstet Gynecol 194(5): pag 1303-10.
Fonte: Dott.ssa Ilaria Toneguzzo
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