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INSTABILITA’ DELLA SPALLA: SINDROMI DA INSTABILITA’

L’articolazione principale della spalla, la scapolo-omerale, essendo dotata del massimo grado di mobilità nei diversi piani dello spazio, è per ciò intrinsecamente instabile.

Per un efficiente controllo entrano quindi in gioco diverse strutture e molteplici forze muscolari come è evidenziato nella Tabella 2

 

LA CONFORMAZIONE OSSEA

La superficie glenoidea, piana e relativamente piccola si articola con la testa omerale, sferica e piuttosto grossa.

L’indice gleno omerale è il rapporto di grandezza tra queste due superfici, solitamente di 1:4. Ovviamente maggiore è l’indice, cioè quanto è più grande la glenoide, tanto migliore sarà la stabilità articolare (SAHA 1971).

Di una certa importanza risulta anche la congruenza delle superfici di scorrimento. Se la fossa glenoidea risulta molto avvallata e con un raggio di curvatura che si avvicini a quello della testa omerale, il bordo periferico ne risulterà più rilevato e quindi più continente(SAHA 1967).

L’inclinazione o tilt glenoideo, e cioè l’orientamento della faccia glenoidea rispetto all’asse scapolare, è di 7,5° di retroversione in media. Nel 25% dei casi si può riscontrare una modesta antiversione. L’eccesso di retroversione, come una spiccata  antiversione possono favorire l’instabilità.

Anche la retroposizione della testa omerale rispetto all’asse diafisario è considerato un fattore di stabilità. Una retroposizione della testa che superi i 30° 40° diminuirebbe le capacità di stabilità dinamica.

Possibili variazioni morfologiche della doccia, possono avere valore nella patogenesi di sofferenze del tendine del capo lungo del bicipite in funzione di stabilizzatore complementare.

In definitiva le varianti della conformazione ossea appaiono essere di piuttosto modesta rilevanza sulla stabilità articolare.

FORMAZIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE

Un ruolo essenziale nella stabilizzazione della spalla, viene svolto dalle formazioni capsulo-legamentose.

Nella posizione anatomica di 0° di abduzione, con arto pendente lungo il tronco, la muscolatura risulta fondamentalmente inattiva (anche al controllo EMG) e  la stabilità è assicurata dal legamento coraco-omerale e dal gleno-omerale superiore, da considerare i “ veri e propri legamenti sospensori della spalla” ( BAZANT 1959).

Il legamento gleno-omerale medio è lasso in questa posizione ed entra in tensione solo nel movimento di rotazione esterna.

Invece abducendo l’arto, è essenzialmente quello inferiore a tendersi e controllare gli spostamenti antero-inferiori, della testa omerale.

Considerando infine il cercine glenoideo, la sua lesione è considerata essenziale nel determinismo dell’instabilità articolare (Lesione di Bankart). Se esso è disinserito, i legamenti gleno-omerali vengono a mancare del punto di attacco sul bordo glenoideo e il meccanismo capsulare perderà la capacità di entrare  in tensione. Inoltre i legamenti rilassati tendono a retrarsi (per la componente elastica) e quindi la beanza impedirà, la formazione di una valida cicatrice. Permane così una “porta aperta” attraverso cui la testa omerale potrà fuoriuscire.

GRUPPI MUSCOLARI

 Si possono distinguere due gruppi:

Muscoli intrinseci o stabilizzatori diretti

Sono la cuffia dei rotatori ed il sottoscapolare implicati direttamente nella stabilità gleno-omerale, per la loro azione di centrazione della testa omerale sulla concavità glenoidea (LUCAS, 1973). Essi circondano la testa omerale per 2/3 e inserendosi al collo anatomico agiscono come legamenti a lunghezza variabile.

Muscoli estrinseci o stabilizzatori indiretti

Essi agiscono più perifericamente, svolgendo una duplice funzione: da una parte, fissazione e orientamento del fulcro scapolare nello spazio, in modo che venga ad opporsi, nelle condizioni meccanicamente più favorevoli alle forze dislocanti che si concentrano sulla testa omerale; dall’altra controllo dei movimenti della diafisi omerale.

Guardando più attentamente ed approfonditamente alle varie sindromi da instabilità si possono fare delle classificazioni.

Una di queste classificazioni, puramente clinica, (G.WALCH,D.MOLE,1991) divide le instabilità in tre categorie:

  • LUSSAZIONE consiste in una perdita di contatto completa e permanente tra le superfici articolari, che provoca un atteggiamento vizioso ed irriducibile dell’arto superiore e richiede un gesto di riduzione.
  • SUBLUSSAZIONE consiste in una perdita di contatto parziale, permanente o no, tra le superfici articolari dell’articolazione scapolo-omerale.
  • SPALLA DOLOROSA DA INCIDENTE DA INSTABILITA’ PASSATO INOSSERVATO il soggetto non lamenta alcuna sensazione di instabilità, nè descrive nessun incidente che possa far pensare ad una lussazione o ad una sub-lussazione. Il dolore occupa un posto di rilievo, risvegliato dal braccio in posizione “ braccio armato”.

Ovviamente ci sono tantissimi altri tipi di classificazione; un’altra molto interessante, anche se meno dettagliata, è quella adottata da Randelli (dell’Istituto Ortopedico Milano) che suddivide le varie sindromi da instabilità in base all’eziologia ed agli spostamenti della testa omerale (tab.4).

instabilità spalla
instabilità spalla
Tra le forme di origine traumatica, quelle causate da traumi violenti sono le più numerose. Mentre in quelle da trauma iterativo viene riconosciuto, come momento determinante il ripetersi di violenze articolari, per lo più di natura sportiva, che finiscono per danneggiare le strutture contenitive.

Le varie sindromi da instabilità possono essere classificate anche secondo gli spostamenti della testa omerale; ciò è molto utile perché permette di localizzare la sede dove vanno ricercate le lesioni anatomo-patologiche (tab.5).

Si devono distinguere le instabilità unidirezionali (anteriore, posteriore, inferiore di cui l’anteriore come ho già descritto prima è la più frequente) dalle instabilità multidirezionali, dove lo spostamento avviene in più direzioni..

instabilità spalla

LE INSTABILITA’ ANTERIORI

 La stabilità della scapolo-omerale dipende da tre fattori:

  • la morfologia ossea;
  • i muscoli;
  • gli elementi capsulo-legamentosi ed il cercine;

Elementi ossei

La teste omerale è convessa ed orientata posteriormente con un angolo di 30° sul piano frontale. La glena è concava, il suo diametro trasversale è la metà della testa omerale, la sua profondità è scarsa ma viene aumentata del 50% dal cercine glenoideo. La glena è retroversa rispetto alla squama della scapola di 10°.

Elementi muscolari

Il sottoscapolare inserendosi nella fossa sottoscapolare e terminando sul tubercolo minore forma una barriera naturale anteriormente all’articolazione.

Il sottospinoso ed il piccolo rotondo finiscono in un tendine comune che aderisce alla capsula articolare posteriore formando la parte posteriore della cuffia.

Il capo lungo del bicipite la stabilizza sempre anteriormente col suo percorso discendente dalla tuberosità sopraglenoidea alla doccia bicipitale.

(Adams e Symèonides avevano sostenuto una “teoria muscolare” per spiegare l’instabilità anteriore. Essi ritenevano che il sottoscapolare fosse il principale stabilizzatore anteriore, attraverso un effetto di cinghia anteriore attiva. Il deficit del suddetto conduceva all’instabilità.

De Palma sosteneva una teoria simile chiamata “neuro muscular imbalance”: uno squilibrio primitivo tra sottoscapolare e sottospinoso portava all’instabilità anteriore quando lo squilibrio si produceva a vantaggio del sottospinoso. Tali teorie sono attualmente abbandonate.).

Elementi capsulo-legamentosi e cercine

LGOS è il più piccolo e costante .Non gli viene riconosciuto alcun ruolo nella stabilizzazione anteriore.

LGOM è di dimensione variabile si inserisce esternamente sul collo anatomico dell’omero e la sua porzione inferiore è nascosta da legamento inferiore.

LGOI è il più lungo ed il più largo dei legamenti gleno- omerali.

Secondo TURKEL vi si possono riconoscere due porzioni: il fascio superiore ed il recesso ascellare, più inferiore.

CERCINE elemento indissociabile nel duo studio dal LGOI.

Questi due elementi possono considerarsi schematicamente come una sola identica struttura. Sul piano istologico il cercine è di natura fibrosa come il LGOI con uno strato molto sottile di fibrocartilagine sul punto d’inserzione sulla glena.

Sul piano anatomico, la loro inserzione glenoidea è comune, il che conferisce loro lo stesso ruolo funzionale.

Se tali e tanti sono i meccanismi di controllo della stabilità articolare, è evidente che alla base delle sindromi di instabilità debba esservi un’altrettanto molteplice anatomia patologica, che può interessare o la componente ossea, o le formazioni capsulo- legamentose o le masse muscolari.

Anatomo-patologia dell’instabilità anteriore

Lesioni ossee:

Fratture glena: sono causate o da un trauma in compressione da una caduta sul moncone della spalla oppure da una lacerazione osteo-legamentosa a seguito di un movimento in retropulsione, abduzione, rotazione esterna (il braccio è “strappato” posteriormente come per es. nell’atto di piantare le racchette da sci).Alcune di queste fratture sembra consolidarsi correttamente, altre invece evolvono verso una pseudo-artrosi, fonte di instabilità.

Smussamento glena: fenomeno che deriva dall’erosione progressiva del margine antero-inferiore dovuta al passaggio della testa omerale. Tale lesione è di grado variabile può presentarsi sotto forma di semplice smussamento dell’angolo acuto antero-inferiore, fino all’angolo smusso che coinvolge tutto il margine antero-inferiore.

Fratture da impatto: è anche conosciuta come lesione di Hill-Sachs, corrisponde ad una frattura da impatto della faccia postero-superiore della testa omerale sul margine antero-inferiore della glena. La lesione va da una semplice abrasione cartilaginea ad un vero cratere osseo.

Fratture del tubercolo maggiore: vi sono due cause, può trattarsi di un impatto sul margine glenoideo anteriore, o può trattarsi di uno strappo dovuto ai tendini della cuffia dei rotatori.

Fratture della coracoide: sono rare e difficilmente diagnosticabili; sono dovute ad un impatto con la testa omerale.

Lesioni legamentose:

Si dividono in traumatiche e costituzionali.

TRAUMATICHE

Lesione di Bankart: secondo Bankart(1934) è la lesione essenziale della stabilità anteriore della spalla. Si manifesta con una disinserzione del cercine e del LGOI. Se la lesione continua anteriormente ed internamente al collo omerale, forma il distacco capsulo-periosteo di Broca (BROCA HARTMAAN, “Contribution à l’etude des luxation de l’epaule” PARIS, 1890)

Come già descritto il cercine rappresenta l’inserzione della capsula sul bordo glenoideo ed è in realtà l’elemento “catenaccio” (L’INSTABILITA DINAMICA DELLA SPALLA, Randelli) della stabilità articolare.

Molteplici possono essere i quadri anatomo-patologici:

  • rottura del cercine, che può essere variamente frammentato, a flap libero o a manici di secchio;
  • avulsione dal bordo glenoideo osseo del cercine attaccato alla capsula;
  • frattura del bordo osseo glenoideo, senza distacco del cercine;

Breccia nel sistema capsulo-legamentoso anteriore: in questo caso il cercine rimane inserito sulla glena, mentre è il LGOI, a lacerarsi creando una breccia nel sistema capsulo-legamentoso anteriore che porta alla faccia profonda del sottoscapolare.

COSTITUZIONALI

In queste lesioni si riscontra un’iperlassità inferiore costituzionale bilaterale dell’articolazione gleno omerale.

Ci sono due ipotesi patogenetiche: o si tratta di una lesione tissutale con prevalenza di fibre elastiche su quelle collagene, oppure di una lesione del “rotator cuff interval” e in particolar modo del legamento coraco-omerale atrofico o assente che fa pensare ad una escursione anormale della testa omerale verso il basso.(INSTABILITA’ E LUSSAZIONI DELLA SPALLA, 1991, G.WALCH,D.MOLE’)

Rotture del sottoscapolare con lussazione capo lungo bicipite: costituiscono la lesione più temibile perché presentano molte difficoltà operatorie.

Si manifesta l’assenza di formazione muscolo-aponeurotica anteriormente all’articolazione.

Rotture dei tendini sopraspinoso e sottospinoso: si possono verificare rotture parziali della faccia profonda o totali.

Lesioni muscolari:

Molti autori hanno insistito sulle lesioni dl muscolo sottoscapolare, definito come il “guardiano della spalla” (PATOLOGIA NON TRAUMATICA DELLA SPALLA,Ricciardi,1986). Sono stati supposti difetti d’inserzione, anomalie di conformazione e lassità muscolare con perdita di tonicità.

Questa minor validità funzionale del sottoscapolare, porterebbe ad uno squilibrio tra muscoli intra ed extra- rotatori, rendendo precarie le condizioni di stabilità.

Tuttavia ricerche sperimentali di Turkel (1981), e Ovesen (1985) hanno dimostrato che, a strutture capsulo-legamentose integre la sezione completa del muscolo sottoscapolare non determina dislocazioni della testa omerale nell’abduzione fino a 45°. Da ricordare che già nel movimento di abduzione il sottoscapolare tende a spostarsi cranialmente lasciando scoperta la porzione capsulare antero-inferiore, su cui vengono a concentrarsi le forze di tensione.

In definitiva, la patologia delle strutture muscolo-tendinee sembra una perdita della posizione concentrica della testa omerale sulla glenoide, innescando i fenomeni di instabilità.

LE INSTABILITA’ POSTERIORI

 La stabilita posteriore della scapolo-omerale è data dall’obliquità della scapola sulla gabbia toracica, che costituisce il primo elemento di stabilità posteriore. La glena forma così un sostegno posteriore naturale, su cui va ad appoggiarsi la testa omerale quando il braccio viene utilizzato anteriormente rispetto al piano del corpo.

Elementi ossei: la retroversione della glena è di 10° in rapporto alla squama della scapola, la testa omerale è rivolta posteriormente e il suo angolo di retrotorsione è variabile, media 20/30°. Se il primo supera i10° ed il secondo i 40° si tratta di fattori di instabilità.

Comunque di solito gli elementi ossei presentano degli angoli compresi nei valori normali e non costituiscono il fattore causale dell’instabilità posteriore (LA SPALLA DOLOROSA, Autori vari,1999)

Elementi muscolari: i tendini del sottospinoso e del piccolo rotondo costituiscono una cinghia funzionale rispetto alla faccia posteriore dell’articolazione. Ovesen nel corso di studi (ANTERIOR AND POSTERIOR SHOULDER INSTABLITY, Ovesen, 1986), ha dimostrato che la rottura di questi due tendini era necessaria perché si ottenesse una lussazione posteriore della testa omerale. Comunque sembra che i muscoli della cuffia non possano essere coinvolti direttamente nella patologia delle instabilità posteriori. Di contro, i muscoli periarticolari hanno un ruolo non trascurabile: deltoide, gran rotondo e gran dorsale. (INSTABILITA’ E LUSSAZIONI DELLA SPALLA, G.WALCH,D.MOLE’)

Elementi capsulari e cercine: un rinforzo posteriore del LGOI, chiamato “posterior band”(ARTHROSCOPIC SHOULDER ANATOMY,DETRISAC,1988) è di riscontro raro. I lavori sperimentali di Weber e Caspari hanno dimostrato che non esisteva una struttura legamentosa isolata che agisse nel controllo posteriore, ma che questa funzione era assicurata dalla capsula nel suo insieme.

Anatomo-patologia dell’ instabilità posteriore

 Lesioni ossee: le fratture del bordo posteriore della glena, contrariamente alle fratture anteriori, sono molto rare.

Lesioni tendinee: esistono solo dal punto di vista teorico, dovute a stiramento, ma non sollevano problemi, salvo che nel caso di rotture massicce della cuffia.

Lesioni della capsula e del cercine: si tratta della klesione di Bankart posteriore, cioè la disinserzione del cercine e della capsula del bordo posteriore della glena, che è la lesione di base nelle lussazioni posteriori recidivanti.

Come nelle forme anteriori, l’iperlassità inferiore della capsula è un elemento costante nelle forme atraumatiche.

Concludendo questo capitolo mi soffermerò un attimo delle lussazioni che rappresentano ovviamente la principale forma di instabilità della scapolo-omerale.

Lussazione anteriore

Questa lesione è riconosciuta come quella di più frequente riscontro delle lussazioni dell’organismo.

E’ molto importante distinguere le forme traumatiche da quelle non traumatiche.

La lussazione traumatica deriva il più delle volte da una caduta che può essere determinata da un meccanismo diretto (caduta sul moncone); oppure indiretto(caduta sul braccio teso).

La lussazione atraumatica segue ad un gesto banale o ad un trauma che in un soggetto normale viene giudicato insufficiente per provocare una lussazione (es. durante una nuotata).

Il dolore si manifesta in maniera violenta e la deformazione della spalla è caratteristica , con il colpo di ascia esterno che sottolinea i rilievi dell’acromion e realizza un aspetto a spallina.

Vi sono vari tipi di lussazioni anteriori a seconda della posizione della testa dell’omero rispetto alla coracoide.

Lussazione extracoracoidea: qui la testa omerale è antero-inferiore a cavallo sul margine glenoideo.

Lussazione sottocoracoidea: è quella più frequente, la testa omerale si trova anteriormente al collo della scapola.

Lussazione intracoracoidea: la testa omerale è situata nella fossa sottoscapolare contro la gabbia costale e sotto la clavicola. Man mano che lo spostamento della testa omerale progredisce verso l’interno, le lesioni dei legamenti e dei tendini diventano sempre più importanti ed aumentano i rischi di complicazioni vascolo-nervose.

instabilità spalla

Ad esempio: la lesione del nervo ascellare che determina una paralisi totale del muscolo deltoide (fig.54).

Un’altra complicazione molto importante in seguito a lussazione della scapolo-omerale è il distacco dal bordo glenoideo della capsula e del cercine (fig.55).

Il problema è che questo distacco fibrocartilagineo, anche a riduzione avvenuta, non ripara; resta in tal modo diminuita la già modesta capacità contenitiva della glenoide. Bastano allora sollecitazioni anche irrilevanti (come il nuoto, elevazione dell’arto per sostenersi etc..) a provocare una recidiva della lussazione.

Da sottolineare, per quanto riguarda l’influenza dell’età sulle lussazioni recidivanti, che più il soggetto è giovane, più è grave il rischio di recidiva.

Ovviamente i tre tipi di lussazione elencati sopra, non comprendono tutte le lussazioni possibili; la tabella seguente ne mostra una panoramica più completa (tab.6):

instabilità spalla
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VARI TIPI DI LUSSAZIONE

instabilità spalla

Lussazione posteriore 

Sono molto più rare delle anteriori e la principale e quella ad eziologia traumatica. E’ comunque una lussazione di raro riscontro (dall’1% al 4% della lussazione della spalla). (dati da “LA SPALLA DOLOROSA”, Autori vari,1999).

Viene riscontrata nel soggetto adulto di solito maschio in due circostanze:

  • crisi di epilessia ed elettroshock che portano una contrazione muscolare; a causa della prevalenza dei rotatori interni su gli esterni, la testa omerale viene lussata posteriormente;
  • gli incidenti stradali o le risse;
  • alcuni

E’ da sottolineare che sulla base della sintomatologia clinica è possibile riconoscere una serie di quadri clinici caratterizzati da una progressività evolutiva (PATTE).

Il primo quadro è rappresentato dalla spalla dolorosa instabile di difficile , perché di solito i pazienti non sono consci dell’instabilità articolare e lamentano l’improvvisa sintomatologia dolorosa al compiere un determinato movimento(PATTE, 1985) (tab.7).

Altri autori(Randelli, PATOLOGIA NON TRAUMATICA DELLA SPALLA,1986)definiscono questi quadri con il nome di “distorsione recidivante”, in quanto non vi è una vera e propria perdita dei rapporti articolari , ma uno stiramento delle formazioni capsulo-legamentose.

La fase successiva è rappresentata dalla spalla propriamente instabile , in cui si ha la sensazione di lussazione imminente.

Poi si hanno le sindromi più conclamate di totale instabilità ,caratterizzate da episodi di lussazione, che possono essere intervallati da periodi di apparente normalità.

Conclusioni

In un articolazione instabile, qual è la scapolo-omerale, è evidente che non può esistere una singola struttura che sia permanentemente (cioè su tutto l’arco del movimento) responsabile della stabilità dinamica della spalla, ma le diverse strutture anatomiche (attive e passive) intervengono in maniera complementare e selettiva nell’assicurare un valido controllo.

E’ da sottolineare che nella fisiologia dell’articolazione assume importanza non tanto la congruenza geometrica (importante i altre articolazioni), ma piuttosto l’equilibrio funzionale dei capi articolari.

Il disequilibrio scapolo-omerale, o più esattamente gleno-omerale, può farci intravedere un unico meccanismo fisiopatologico alla base di due capitoli della patologia della spalla: l’eccentricità verso il basso dei capi articolari, darà origine ai fenomeni di instabilità gleno-omerale, riguardo ai quali ho scritto in questo sotto-capitolo; l’eccentricità verso l’alto condizionerà l’instaurarsi di fenomeni “periartitici” e della patologia della cuffia dei rotatori, riguardo ai quali scriverò nel prossimo (fig.57).

Bibliografia

  1. Patologia non traumatica della spalla AA VV,ed.Piccin,Venezia,1986
  2. Clinica ortopedica “Manuale atlante” Mancini A.,Morlacchi C.,ed. Piccin,Italia 1993
  3. “ La spalla dolorosa” Classificazione, trattamento, riabilitazione. Ed. Marrapese, Roma, 1999

Fonte: Anatomia Funzionale della spalla a cura di Dott. FT Simone Molinelli

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