IL TENDINE D’ACHILLE: ROTTURA E RIABILITAZIONE
Il tendine d’Achille, noto anche come tendine achilleo o tendine calcaneale, è un tendine posteriore della gamba. Serve per fissare i muscoli, gastrocnemio (polpaccio) e soleo (muscoli posteriori della gamba) al calcagno (osso del tallone).
ANATOMIA
Il tendine d’achille è l’estensione di due muscoli tendinei nella parte inferiore della gamba: gastrocnemio e soleo. Negli esseri umani, il tendine d’achille passa posteriormente alla caviglia.
È il tendine più spesso e più forte del corpo. È lungo circa 15 cm (6 pollici), ed inizia a metà circa del polpaccio, ma riceve fibre carnose sulla sua superficie anteriore, quasi fino alla sua estremità inferiore. Diventando gradualmente più compatto verso il basso, è inserito nella parte centrale della superficie posteriore del calcagno.
Una borsa è interposta tra il tendine e la superficie postero-superiore del calcagno. Il tendine d’achille si allarga leggermente nella sua estremità inferiore, in modo che la sua parte più stretta è posta circa 4 cm (1,6 in) sopra la sua inserzione. È coperto dalla fascia e da tessuto tegumentoso, ed è teso ad una certa distanza dall’osso; la distanza è riempita con tessuto connettivo adiposo e areolare.
Lungo il lato laterale del tendine d’achille, ma superficiale ad esso, c’è la vena piccola safena.
I test dei riflessi del muscolo d’Achille riflettono l’integrità della radice spinale S1. Il tendine può ricevere un carico di stress pari a 3,9 volte il peso corporeo durante la camminata e 7,7 volte il peso corporeo durante la corsa.[1]
RUOLO NELLA MALATTIA
Le più comuni lesioni del tendine d’Achille sono la tendinosi e la rottura. La tendinosi è il dolore o la rigidità del tendine, generalmente a causa di un’eccessiva attività. Fino alla fine degli anni ’90, la tendinite (infiammazione del tendine), è stata ritenuta la causa dei maggiori dolori ai tendini, invece gli scienziati scoprirono la mancanza di prove nell’evidenza dell’infiammazione.
La rottura parziale o completa del tendine d’Achille è più probabile che si verifichi in sport che richiedono improvvisi stiramenti eccentrici, come la corsa in velocità (ma anche la pallavolo o la corsa in discesa). L’area di pochi centimetri posta subito sopra l’inserzione calcaneare è più suscettibile a queste rotture dovute ad una zona di avascolarità.
Maffulli et al. hanno suggerito che l’etichetta clinica di tendinopatia dovrebbe essere data alla combinazione di dolore ai tendini, gonfiore e prestazioni ridotte. La rottura del tendine d’Achille è una rottura parziale o completa del tendine; richiede l’immobilizzazione o la chirurgia. Lo Xantoma si può sviluppare nel tendine d’Achille, nei pazienti con ipercolesterolemia familiare.
TRATTAMENTO “TENDINOSI”
In caso di Tendinosi Il trattamento iniziale è generalmente conservativo, riposo e crioterapia (ghiaccio).
Le ortesi plantari possono dare sollievo al tendine sofferente grazie alla correzione del disallineamento, anti-infiammatori non steroidei (N.d.r.: FANS) sono in genere da evitare in quanto peggiorano le lesioni della più comune tendinopatia degenerativa, anche se possono occasionalmente essere indicati per la più rara tendinite che è realmente infiammatoria.
La fisioterapia dello stretching del polpaccio eccentrico sotto resistenza è comunemente raccomandata, di solito in associazione ad ortesi podiatriche o ammortizzatori del tallone.
A seconda della gravità della lesione, il recupero da un infortunio del tendine di Achille può richiedere fino a 12-16 mesi.
TRATTAMENTO “ROTTURA DEL TENDINE D’ACHILLE”
I fattori di rischio e la sintomatologia nei soggetti con esito di rottura del tendine di Achille sono spesso riconducibili ad origine:
- traumatica: negli sportivi può essere dovuta da errori di allenamento come trascurare la fase di riscaldamento, esecuzione scorretta degli esercizi come lo stretching
- degenerativo: l’età in quanto l’invecchiamento comporta cambiamenti morfologici e, normalmente, induce una riduzione della densità delle cellule e un riduzione del diametro della fibrilla di collagene
- anatomica: il piede cavo, l’avampiede varo, la tibia vara sono fattori che possono portare ad una degenerazione della struttura tendinea
- infiammatoria: le rotture possono essere la conseguenza di una preesistente tendinopatia che può verificarsi in soggetti con anomalie anatomiche o scarso livello di allenamento
- meccanico: gli atleti che sottopongono i loro tendini a carichi ripetitivi, come gli abituali corridori, e l’overuse injury, risultato di una sollecitazione funzionale ripetitiva nel tempo, possono condurre ad una riduzione della resistenza meccanica del tendine che può lesionarsi
- funzionale: l’affaticamento dovuto ad un inadeguato recupero fisico, l’applicazione eccessiva di una forza eccentrica, la perdita della propriocezione nei soggetti anziani e l’assunzione di posture scorrette nelle attività di vita quotidiana (ADL) sono frequenti cause traumatiche
Al momento di decidere l’intervento da attuare e al fine di valutare l’efficacia clinica, è di massima importanza considerare fattori quali la natura della rottura, l’eventuale recidiva della lesione, l’età e lo stato di salute, la sedentarietà o se il paziente è sportivo.
L’intervento chirurgico è opzionato dal 95,6% mentre quello conservativo applicato ad una gamma ristretta di soggetti.
Il trattamento conservativo di una lesione del Tendine d’Achille presenta lo svantaggio di una prolungata immobilizzazione dell’arto, inoltre, aumenta considerevolmente l’incidenza di complicanze vascolari.
L’intervento chirurgico dà maggiori garanzie di un adeguato recupero funzionale, richiede un periodo più breve di immobilizzazione anche se può esporre ad un maggior numero di complicazioni. Il confronto tra il trattamento chirurgico e quello conservativo è evidenziato nella tabella 7.
La riabilitazione precoce permette di accelerare la guarigione in seguito ad intervento chirurgico 25 23 , la riduzione delle aderenze e dell’atrofia muscolare 5 . L’allungamento eccessivo è un’importante causa di morbilità dopo la rottura e può produrre un permanente danno funzionale 7 . Il posizionamento della tibio-tarsica in plantarflessione aiuta a ridurre l’allungamento del tendine e di ottenere una riparazione più inflessibile 7 . La scelta del metodo cruento può vertere verso la classica procedura a cielo aperto (FIG. 13) oppure verso una minimamente invasiva.
Questa ultima tecnica può far diminuire le possibili complicanze al nervo surale e migliorare la fisioterapia precoce post-operatoria. Viene eseguita a paziente prono e con anestesia locale perché durante l’intervento, gli verrà richiesta la dorsiflessione e la plantarflessione dell’articolazione tibio-tarsica con ginocchio a 90° per verificare l’appropriata tensione impartita alla sutura 6 Ci sono diverse tecniche mini-invasive; tra queste:
- l’Achillon device 15 28 (FIG.14)
- il Poly-Tape 1
- tenorrafia percutanea con Tenolig 17
- l’endoscopia chirurgica 6
L’Achillon Device è una tecnica mini-invasiva che pone controversie in letteratura.
Alcuni autori sostengono comporti una bassissima incidenza di infezione alla ferita 15, altri invece la ritengono una delle maggiori complicanze 28. C’è accordo, invece, sull’assenza di recidiva della lesione ed il ritorno all’attività lavorativa precedente la lesione 15 28 . Nella tabella seguente sono evidenziati i principali vantaggi e svantaggi del trattamento rispetto alla chirurgia classica a cielo aperto. (TAB. 8)
Il Poly-Tape (FIG. 15) consiste nel rinforzare la tenorrafia termino-terminale, effettuata attraverso un approccio mini-invasivo; si tratta di un nastro in poliestere che viene fatto passare attraverso i margini della lesione, descrivendo tre anelli collegati fra loro, ed ancorato da una parte al calcagno e dall’altro nel ventre muscolare del tricipite surale. Trattandosi di una protesi, non andrà mai rimossa.
Il rinforzo della tenorrafia con il Poly-Tape offre il vantaggio di una precocissima mobilizzazione della tibio-tarsica, senza necessità di fare uso di tutori esterni, ottimizzando il recupero funzionale dell’arto e con bassissime complicanze 1 . Qui sotto riporto i principali vantaggi e svantaggi del trattamento rispetto alla chirurgia classica a cielo aperto (TAB. 9)
Nel 1992 Patrick DelPonte et al. ha reso popolare la tecnica percutanea introducendo il filo Tenolig (FIG. 16) e ha dimostrato di poter coniugare i vantaggi della terapia conservativa con quelli della terapia chirurgica con una nuova tecnica: la tenorrafia percutanea con Tenolig.
I principi di questa tecnica sono17:
- accostare, senza esposizione chirurgica i due lembi del tendine di Achille lesionato
- evitare la devascolarizzazione dovuta alla sezione della guaina tendinea
- conservare l’ematoma di peri-rottura che favorisce una cicatrizzazione più rapida e solida
- permettere una precoce mobilizzazione che aiuta la trasformazione delle fibre collagene in fibre tendinose elastiche
I vantaggi principali legati a questo approccio sembrano essere una minore durata dell’intervento ed un basso rischio di infezioni (TAB. 10). L’inconveniente è la non sufficiente garanzia di tenuta nei casi in cui i due capi tendinei siano sfilacciati. Il tasso di rottura del tendine trattato con Tenolig varia dal 4,5 al 10%. Questa percentuale significativa di recidiva è dovuta, verosimilmente al carico concesso fin da subito senza protezione esterna (gesso o ortesi) e ad inadeguata apposizione di connettivo a legare i margini della lesione. La tecnica permette il recupero funzionale rapido, non sono necessarie la narcosi e l’apparecchio gessato, inoltre le cicatrici cutanee sono ridotte 1, 17 .
RIABILITAZIONE
RIABILITAZIONE POST-CHIRURGICO
Dopo l’intervento chirurgico tradizionale, all’arto inferiore viene applicato un tutore dapprima in plantarflessione per un periodo medio di tre settimane e successivamente in posizione plantigrada per altre tre settimane. La durata totale dell’immobilizzazione oscilla tra le 6 e le 8 settimane.
Gli obiettivi terapeutici a breve termine sono:
- controllo dell’infiammazione e dell’edema
- prevenzione delle aderenze
- prevenzione dell’atrofia muscolare
- recupero dell’escursione articolare presente
L’infiammazione e l’edema possono essere limitati dall’utilizzo del ghiaccio associato a compressione ed elevazione a fine trattamento, naturalmente avendo cura di proteggere la ferita. In seconda settimana si aggiungono esercizi di mobilizzazione articolare in eversione ed inversione, anche con contrazione isometrica ed esercizi attivi di circonduzione in senso orario ed antiorario. Alla terza settimana il soggetto può appoggiare le punte dei piedi con l’aiuto di due stampelle (carico sfiorante).
Gli obiettivi a medio e lungo termine sono:
- recupero completo dell’articolarità e della forza muscolare
- recupero dell’elasticità tissutale
- ottimizzazione del recupero tendineo
Nel mese successivo all’intervento, si progredisce fino al carico completo alla sesta settimana. Dal 2-3° mese si possono inserire esercizi con sollevamento sulla punta dei piedi e si continua poi il potenziamento isocinetico ed esercizi di rinforzo che coinvolgono l’intero arto inferiore 3 .
Dopo l’intervento di tenoraffia termino-terminale, il paziente viene dimesso con gambaletto gessato per circa 50 giorni; la procedura riabilitativa è costituita da:
- massaggio trasverso profondo,
- neuroregolazione interattiva con InterX,
- cupping therapy,
- crochetage,
- stretching,
- taping kinesiologico,
- rieducazione del cammino.
Il massaggio trasverso profondo è caratterizzato dalla frizione delle fibre del tessuto interessato dalla lesione con adeguata pressione in senso perpendicolare; lo scopo è aiutare la formazione di una cicatrizzazione funzionale.
La neuroregolazione interattiva si avvale di un dispositivo elettromedicale (InterX) che emette degli impulsi elettrici bifasici con importante azione antalgica e attivazione del sistema di autoregolazione che produce citochine e neuropeptidi responsabili della riduzione del dolore, dell’infiammazione e dell’edema.
La cupping therapy consiste nel creare un vacuo all’interno di un serbatoio appoggiato sulla pelle, che attira il tessuto superficiale, favorendo lo smaltimento delle tossine e dei liquidi in esubero.
Il crochetage (fibrolisi diacutanea) si avvale di uno speciale arsenale terapeutico che permette di togliere senza dolore il blocco biomeccanico; si utilizza questa tecnica per scollare la parte rigida dei cheloidi, con ottimi risultati di scollamento delle aderenze cicatriziali.
Lo stretching è la modalità più efficace per allungare le strutture muscolari che limitano il movimento. L’attuazione di questa tecnica permette una migliore articolarità a livello della tibio-tarsica nella flesso-estensione e fornisce una sensazione di sblocco 14;
Il taping kinesiologico è un metodo basato sul processo di guarigione naturale; la superficie corporea coperta dal nastro forma convoluzioni alla pelle che aumentano lo spazio interstiziale e, riducendo la pressione, permettono al sistema linfatico e sanguigno di drenare i fluidi.
La rieducazione del cammino prevede esercizi per attuare una riprogrammazione del cammino corretto (marcia sul posto, cammino sulla punta/talloni, affondi laterali e frontali) 14 .
3. Riabilitazione immediata intra/ospedaliera, con obiettivi quali la riduzione dell’edema e rinforzo muscolare degli arti pelvici, ed extra/ospedaliera solitamente dopo 2/3 settimane ma correlato alle condizioni del paziente e consistente nella cura della ferita chirurgica, nel recupero del ROM articolare della tibiotarsica, nel rinforzo muscolare e alla rieducazione dello schema del passo. E’ previsto l’uso di ultrasuoni, l’applicazione di impacco caldo-umido, la mesoterapia in prossimità della cicatrice, la meccanoterapia con obiettivi progressivi 26 .
RIABILITAZIONE POST INTERVENTO MINI-INVASIVO
In base alla tecnica utilizzata, i tempi di immobilizzazione sono variabili. Solitamente, il piede viene posizionato per mezzo di un’ortesi in equinismo (20°), successivamente l’ortesi viene adeguata per consentire la posizione plantigrada della tibio-tarsica ed infine avviato un programma di fisioterapia.
Il tutore è rimosso dopo circa tre/quattro settimane.
Appena le condizioni cliniche lo permettono, è indicata l’idrokinesiterapia.
Il protocollo riabilitativo è normalmente articolato in 8/10 settimane; durante le prime tre si effettuano esercizi per migliorare l’escursione articolare e la propriocezione; dalla terza alla sesta esercizi moderati in isometrica, eccentrica e concentrica, mentre dalla sesta alla decima si procede con il rinforzo muscolare e lo stretching del tricipite surale.
Jogging/running sono consentiti dopo 3 mesi, mentre attività quali il calcio, ovvero con balzi, dopo 4/5 mesi.
Rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto, la tecnica mini-invasiva comporta:
- riduzione dell’immobilizzazione 11
- permette riabilitazione precoce, quindi soddisfacenti risultati clinici e funzionali
RIABILITAZIONE POST TRATTAMENTO CONSERVATIVO
La riabilitazione in seguito alla metodica conservativa post rottura del tendine di Achille prevede diverse teorie.
Solitamente viene applicato il gesso.
Alcuni autori concordano sul fatto che il piede venga posizionato in equinismo con divieto di carico per 30 giorni e alla sua rimozione, l’uso di un ulteriore stivaletto gessato con l’articolazione tibio-tarsica in scarico ed in posizione neutra per altri 30 giorni. Successivamente si procede gradualmente alla riabilitazione con obiettivi quali il recupero del ROM articolare, il rinforzo della muscolatura e la corretta deambulazione.
Altri autori riportano l’utilizzo del gesso per 2 settimane e successivamente un’ortesi che sarà rimossa dopo 6 settimane.
Altri studi sostengono sia sufficiente indossare un’ortesi per 8 settimane; nelle prime due settimane con l’articolazione in plantarflessione (30°), diminuita poi tra la terza e la quarta (15°), al termine delle quali viene ri-eseguito il test di Thompson e valutata l’integrità del tendine. La posizione plantigrada è concessa tra la quinta e la sesta settimane ed infine tra la settima e l’ottava sono permessi esercizi con ROM attivo (dorsiflessione 10°).
E’ possibile rimuovere il tutore quando si è seduti e durante la notte dalla quinta settimana e abbandonarlo definitivamente previa valutazione del paziente. Le normali attività di vita quotidiana possono richiedere da 9 a 12 mesi; rispetto alle tecniche chirurgiche, il trattamento conservativo fornisce migliori indicazioni nei pazienti anziani o nei soggetti impossibilitati alla pratica invasiva. E’ una metodica del tutto incruenta che non prevede l’ospedalizzazione.
BIBLIOGRAFIA
1. Perrone V, Mega W, Esposito D. Treatment of acute achilles tendon rupture with poly-tape. G.I.O.T. 2009;35:129-137
2. Erickson BJ, Cvetanovich GL, Nwachukwu BU, Villarroel LD, Lin JL, Bach BR, Jr., McCormick FM. Trends in the management of achilles tendon ruptures in the united states medicare population, 2005-2011. Orthopaedic journal of sports medicine. 2014;2:2325967114549948
4. Bardas C, Benea H, Martin A, Tomoaia G. The traumatic rupture of the achilles’ tendon – an analysis of the modern methods of evaluation and treatment. Clujul medical. 2013;86:128-132
5. Macera A, Carulli C, Matassi F, Veneziani C, Innocenti M. Traumatic bilateral achilles tendon rupture in a young athlete treated with percutaneous tenorrhaphy. Joints. 2015;3:218-220
6. Doral MN, Bozkurt M, Turhan E, Donmez G, Demirel M, Kaya D, Atesok K, Atay OA, Maffulli N. Achilles tendon rupture: Physiotherapy and endoscopy-assisted surgical treatment of a common sports injury. Open access journal of sports medicine. 2010;1:233-240
7. Maquirriain J. Achilles tendon rupture: Avoiding tendon lengthening during surgical repair and rehabilitation. The Yale journal of biology and medicine. 2011;84:289-300
8. Gulati V, Jaggard M, Al-Nammari SS, Uzoigwe C, Gulati P, Ismail N, Gibbons C, Gupte C. Management of achilles tendon injury: A current concepts systematic review. World journal of orthopedics. 2015;6:380-386
10. Stavrou M, Seraphim A, Al-Hadithy N, Mordecai SC. Review article: Treatment for achilles tendon ruptures in athletes. Journal of orthopaedic surgery. 2013;21:232-235
11. Jallageas R, Bordes J, Daviet JC, Mabit C, Coste C. Evaluation of surgical treatment for ruptured achilles tendon in 31 athletes. Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR. 2013;99:577-584
14. Bellia R. Rehabilitation after achilles tendon rupture. RiabilitazioneOggi. 2010
15. Kolodziej L, Bohatyrewicz A, Kromuszczynska J, Jezierski J, Biedron M. Efficacy and complications of open and minimally invasive surgery in acute achilles tendon rupture: A prospective randomised clinical study–preliminary report. International orthopaedics. 2013;37:625-629
22. Jackson G, Sinclair VF, McLaughlin C, Barrie J. Outcomes of functional weight-bearing rehabilitation of achilles tendon ruptures. Orthopedics. 2013;36:e1053-1059
23. De la Fuente C, Pena y Lillo R, Carreno G, Marambio H. Prospective randomized clinical trial of aggressive rehabilitation after acute achilles tendon ruptures repaired with dresden technique. Foot. 2016;26:15-22
24. Osarumwense D, Wright J, Gardner K, James L. Conservative treatment for acute achilles tendon rupture: Survey of current practice. Journal of orthopaedic surgery. 2013;21:44-46
25. Thevendran G, Sarraf KM, Patel NK, Sadri A, Rosenfeld P. The ruptured achilles tendon: A current overview from biology of rupture to treatment. Musculoskeletal surgery. 2013;97:9-20
26. Vargas-Mena R, Burgos-Elias VM, Perez-Gonzalez CS. [effect of early versus late rehabilitation in patients with achilles tendon tenorrhaphy]. Acta ortopedica mexicana. 2013;27:27-32
27. Kearney RS, McGuinness KR, Achten J, Costa ML. A systematic review of early rehabilitation methods following a rupture of the achilles tendon. Physiotherapy. 2012;98:24-32
28. Calder JD, Saxby TS. Early, active rehabilitation following mini-open repair of achilles tendon rupture: A prospective study. British journal of sports medicine. 2005;39:857-859
29. Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute achilles tendon rupture: A meta-analysis of randomized trials. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2012;94:2136-2143
Fonte: Tesi cab
