Il dolore femoro-rotuleo o patello femoral pain (PFP) viene inteso come dolore attorno o dietro la rotula che aumenta durante un’attività dove è richiesta maggiore tensione sull’articolazione femoro-rotulea, come accovacciarsi, salire o scendere le scale, correre o saltare [1]. La PFP è molto frequente negli adolescenti e nei giovani adulti, soprattutto di sesso femminile e che praticano un singolo sport, con una prevalenza del 22,7% [2].
La PFP è spesso descritta come un dolore da sovraccarico, ma è stato dimostrato che anche periodi di sottodosaggio del carico di allenamento possono rappresentare un fattore di aumento del rischio di infortunio [3]. Il sotto- o sovraccarico funzionale da soli non bastano a spiegare l’insorgenza di questa problematica, la cui natura è multifattoriale. Infatti alla base di questa condizione bisogna considerare diversi fattori, sia fisici che psicologici.
Tra i fattori fisici si ritiene che la gestualità ripetuta e la maggiore pressione articolare tra la rotula e il femore siano i responsabili dello sviluppo della condizione. Un aumento della pressione articolare può essere dovuto ad anormalità anatomiche (allineamento e scorrimento della rotula, forma della troclea articolare, variazioni dell’angolo articolare), debolezza muscolare (muscoli quadricipite e glutei), scarso controllo neuromuscolare dell’arto inferiore (drop pelvico, ginocchio valgo dinamico) [1].
Tra i fattori psicologici è riconosciuto che la catastrofizzazione, l’ansia, la depressione e la paura collegata al dolore siano fattori cognitivi e comportamentali fortemente correlati al dolore e alla funzionalità in pazienti con PFP [4].
La presenza di più fattori contemporanei è correlata a una maggiore persistenza della condizione, a un’alta possibilità di recidiva e di scarsi out come [5].
PFP ED EBM
Attualmente la relazione tra i fattori fisici e lo sviluppo del dolore non possiede alcuna evidenza, anche se storicamente la presenza di variazioni della struttura e della biomeccanica in pazienti con PFP sono stati dimostrati con studi associativi cross-sectional. Questi risultati però non sono stati confermati da studi prospettici rendendo inconsistente la natura causativa di tali fattori [6].
Si ritiene che l’allineamento e lo scorrimento della rotula siano le principali cause di aumento della pressione della rotula e di contatto tra le cartilagini articolari, ma attualmente non ci sono studi che dimostrino un collegamento tra queste “anomalie” e l’insorgenza della PFP. Si ritiene che il meccanismo alla base della nocicezione possa essere un aumento della pressione intraossea della rotula per il maggiore contenuto d’acqua derivante dal movimento ripetitivo tra le cartilagini, ma gli studi a sostegno di questa ipotesi sono scarsi [7].
Un ritrovamento tipico nei soggetti con PFP è una diminuzione della funzione del muscolo quadricipite. Infatti, frequentemente si pensa al disallineamento rotuleo come risultato delle tensioni e delle attivazioni tra vasto mediale e laterale; attualmente però non c’è consistenza a sostegno di quest’affermazione e non è stato ancora chiarito se possa avere un ruolo nel posizionamento rotuleo.
Invece è stata maggiormente dimostrata una debolezza nell’abduzione e della rotazione esterna dei muscoli dell’anca, soprattutto dei glutei piccolo e medio, in soggetti giovani con PFP, e una differenza di spessore della bandelletta ileo-tibiale, ma non è stato chiarito se questi possano essere una conseguenza o una causa del dolore [6,7].
Allo stesso modo, è spesso riscontrato nei soggetti con PFP uno scarso controllo neuromuscolare del tronco e dell’arto inferiore, ma non si può affermare che siano la causa della condizione. Infatti, gli studi che dimostrano un miglioramento significativo dei sintomi con interventi di forza e controllo motorio non riscontrano nessuna modifica nei pattern di movimento tra l’inizio e il follow-up in soggetti con PFP [6].
Un’alterazione storicamente associata a una variazione dell’allineamento rotuleo è l’angolo che si misura tra femore e tibia, o angolo Q, la cui grandezza è proporzionale alla probabilità di sviluppare dolore. Al contrario, una revisione sistematica ha dimostrato che questa misurazione statica non rappresenta un fattore di rischio per la PFP [8]. Altri elementi strutturali dell’articolazione sembrano influenzare l’allineamento rotuleo, quali l’inclinazione del condilo femorale laterale anteriore e l’altezza della rotula [7].
Allo stesso modo, altri elementi biomeccanici sono stati riscontrati in soggetti con PFP, quali alterazioni della cinematica dell’anca, del bacino e del tronco e pronazione del retropiede, ma questi risultati sono inconsistenti e divergono con gli studi prospettici su un presunto ruolo nello sviluppo della PFP [6,7].
FISIOTERAPIA NELLA PFP
Gli interventi utilizzati in fisioterapia sono vari e il loro utilizzo in maniera isolata è associata ad outcome scarsi, come dimostrato dalla revisione di Barton del 2015 [5].
Alla base degli interventi terapeutici ci sono quattro principi chiave per assicurare una gestione efficace:
- Questa condizione è di tipo multifattoriale e richiede un approccio multimodale personalizzato.
- Il sollievo immediato dal dolore deve essere una priorità per ottenere la fiducia del paziente.
- È importante responsabilizzare il paziente enfatizzando interventi di tipo attivo piuttosto che passivo.
- È essenziale la corretta educazione del paziente e la modifica delle attività.
Il riposo dallo sport e dalle attività è fortemente sconsigliato. Infatti, se per gli atleti è importante una gestione del carico di allenamento, per la popolazione generale è importante la gestione delle attività quotidiane significative, evitando il sotto- o il sovradosaggio delle stesse [3].
La prescrizione degli esercizi di forza è chiaramente raccomandata ed efficace, sia in catena cinetica aperta che chiusa, ottenendo una riduzione del dolore clinicamente significativa. La presenza di un feedback visivo (specchio, video dimostrativo) durante gli esercizi è fortemente consigliata. Ha un largo consenso tra gli esperti e una buona evidenza scientifica il rafforzamento, oltre che del quadricipite, anche dei muscoli glutei, per migliorare il controllo motorio e la stabilità dell’arto inferiore. Alcuni esperti inoltre raccomandano l’inclusione della core stability o, in generale, esercizi di rafforzamento del tronco.
Lo stretching isolato degli arti inferiori ha scarsa efficacia da quanto emerge dalle revisioni. Tuttavia, alcuni esperti lo raccomandano, in particolare quello degli ischio-crurali e della loggia posteriore della gamba, per ottimizzare la biomeccanica del ginocchio e della caviglia.
Il taping rotuleo è una tecnica spesso utilizzata dai fisioterapisti. La revisione indica che il taping procura solo una riduzione immediata del dolore, una caratteristica che emerge come effetto desiderato nell’ottenere la fiducia del paziente e facilitare il coinvolgimento attivo. Il tutore, progettato per evitare il disallineamento rotuleo, è efficace solo nella riduzione immediata del dolore. Oltre il breve periodo, questa strategia non trova riscontro.
L’efficacia dell’ortesi plantare è dibattuta: gli studi in esame mostrano risultati contrastanti che vanno dall’inefficacia nel lungo periodo alla moderata efficacia nel breve (6 settimane). La raccomandazione è che l’efficacia delle ortesi plantari può essere migliorata individuando specifici soggetti che mostrano un eccesso di pronazione plantare.
Il solo massaggio o la mobilizzazione dell’articolazione femoro-rotulea non hanno evidenze ma sono frequentemente inclusi in programmi multimodali e comunemente applicati nella pratica clinica. Le raccomandazioni sulla mobilizzazione riguardano solo i casi in cui è presente una restrizione del gioco articolare. È inoltre importante considerare la mobilità sul piano sagittale del piede e della caviglia. Nello specifico, la mobilizzazione è indirizzata alla restrizione nella dorsiflessione della caviglia, dell’articolazione sotto-astragalica e del primo raggio del piede.
L’agopuntura può essere efficace nella gestione della PFP, ma ci sono opinioni contrastanti degli esperti circa il suo valore in riabilitazione. Gli ultrasuoni non hanno dimostrato efficacia in soggetti con PFP.
PROGNOSI DELLA PFP
Il dolore femoro-rotuleo è una condizione che, nonostante sia molto studiata, provoca ancora frustrazione nei pazienti e nei clinici in quanto circa il 50% dei casi non recupera pienamente e nel 40% dei casi si ha una ricorrenza dei sintomi entro 1 anno. Spesso la prognosi è resa sfavorevole a causa della scorretta gestione della condizione, in particolar modo privilegiando interventi passivi rispetto a quelli attivi, e ignorando la sua natura multifattoriale. Infatti, è importante sia per il paziente sia per il clinico spostare l’attenzione dai fattori strutturali e biomeccanici verso quelli cognitivi e comportamentali, ugualmente importanti per la corretta gestione della PFP.
BIBLIOGRAFIA
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Gabbett TJ. The training-injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Sports Med. 2016; 50:273-80.
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Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Risk factors for patellofemoral pain syndrome: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(2):81-94.
Fonte: D. Branchetto. A. Ferrara, P. Perna – riabilitazione oggi –
