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Lavorare sul muscolo del diaframma e sui diaframmi collegati fa parte del modello osteopatico respiratorio-circolatorio.

Il respiro consente la libera circolazione dei fluidi corporei e secondo il concetto di questo modello, la salute del paziente viene preservata grazie alla pulizia dei tessuti mediante il movimento dei fluidi (sangue, linfa). Il muscolo respiratorio ha diverse connessioni sistemiche e molteplici funzioni. Il fondatore della medicina osteopatica ha sottolineato l’importanza del diaframma toracico e della salute del corpo.

I cinque diaframmi (tentorium cerebelli, lingua, sbocco toracico, diaframma toracico e pavimento pelvico) rappresentano uno strumento importante per l’osteopata per valutare e trovare una strategia terapeutica con l’obiettivo finale del benessere del paziente. In questo articolo si evidenziano per la prima volta le informazioni scientifiche più aggiornate sul continuum miofasciale. La conoscenza delle connessioni miofasciali è la base per comprendere l’importanza dei cinque diaframmi nella medicina osteopatica.

Introduzione e contesto

La medicina manuale osteopatica (OMM) è stata fondata dal dott. AT Still alla fine del XIX secolo in America [  ]. OMM fornisce cinque modelli per l’approccio clinico al paziente, che fungono da struttura fisiologica anatomica e, allo stesso tempo, possono essere un punto di partenza per la migliore strategia di guarigione [  ].

I cinque modelli sono:

  • biomeccanico-strutturale;
  • respiratorio-circolatorio;
  • neurologico;
  • metabolico-nutrizionale;
  • comportamentale-biopsicosociale [  ].

I modelli sono stati sviluppati dal Consiglio educativo sui principi osteopatici (ECOP) dell’American Association of Colleges of Osteopathic Medicine (AACOM) dal 1970 e approvati dal consiglio dei decani nel 1987 [ ]. Nel 2012 i cinque modelli sono stati anche riconosciuti dall’alleanza internazionale osteopatica (OIA) [  ].

Nella pratica clinica ci sarà sempre una soggettivizzazione nella scelta del modello, con intercambiabilità degli stessi modelli; i modelli non sono limiti ma piuttosto punti di riferimento non vincolanti [  ]. Il modello biomeccanico-strutturale è una valutazione / approccio somatico per il movimento e la postura del corpo; il modello neurologico valuta e lavora sulla comunicazione dei vari sistemi neurologici. Il modello metabolico-nutrizionale evidenzia il funzionamento del metabolismo cellulare, nonché l’assimilazione dei nutrienti, del sistema immunitario e riproduttivo; il modello comportamentale-biopsicosociale controlla e regola i ritmi circadiani del sonno, il comportamento quotidiano rispetto all’attività fisica, la scelta del cibo e lo stile di vita in generale [ ]. Il modello respiratorio-circolatorio, il tema legato alla visione dei cinque diaframmi, tiene conto dell’omeostasi dell’ambiente extracellulare e intracellulare con l’obiettivo di garantire che nessun ostacolo impedisca l’apporto di ossigeno e nutrienti o l’eliminazione delle cellule rifiuti del metabolismo [  ].

La logica del modello respiratorio-circolatorio si basa sul fatto che i fluidi corporei devono avere la capacità di circolare liberamente e l’approccio OMM sarà orientato verso quelle strutture anatomiche che possono facilitare l’obiettivo, incluso il muscolo respiratorio del diaframma [  ]. Il primo osteopata che parlò del trattamento dei tre diaframmi fu Viola Frymann (diaframma, tentorium cerebelli e pavimento pelvico) nel 1968 [  ]. Dal punto di vista anatomico, un diaframma è considerato tale sulla base della sua posizione “orizzontale” del corpo [ ]. In realtà, nei vivi non esistono strutture così delimitate e lineari su un piano, poiché ogni struttura macroscopica (e microscopica) è tridimensionale e coinvolge infiniti assi e piani di movimento, con tessuti diversi che si influenzano a vicenda [  –  ].

Parlare di diaframma e diaframmi è una convenzione. Alla fine degli anni settanta, un altro osteopata fece osservazioni palpatorie che coinvolgono quattro diaframmi. Il dottor Gordon Zink ha valutato la posizione del diaframma respiratorio, dell’uscita toracica o del diaframma toracico alto, del pavimento pelvico o del diaframma pelvico e del tentorio del cervelletto o del diaframma cerebellare. La sua valutazione si basava sui movimenti indotti dall’operatore, per cercare eventuali restrizioni alla rotazione; inducendo un movimento, se il tessuto presenta una tensione anomala, la leggera spinta dell’operatore viene rallentata dal tessuto o dall’area anatomica presa in considerazione durante la valutazione [ ]. Confrontando i diversi diaframmi valutati, l’osteopata decide quale struttura anatomica necessita di maggiore attenzione, a seconda della maggiore limitazione del movimento palpato. Nella pratica clinica quotidiana, una restrizione viene definita “restrizione dell’ispirazione” o “rotazione interna”, se uno o più diaframmi palpati hanno un atteggiamento preferenzialmente caudale [  ,  ]. Al contrario, una restrizione trovata palpatoria in “restrizione espiratoria” o “rotazione esterna” viene chiamata se uno o più diaframmi palpati hanno un atteggiamento preferibilmente cranico [  , ]. Nel 2013 è uscito il primo articolo scientifico che ha evidenziato la relazione del muscolo diaframma con un diaframma aggiuntivo (il quinto), cioè la lingua, attraverso connessioni fasciali e neurologiche [  ]. Nel 2015 è stato pubblicato un secondo articolo sui cinque diaframmi, con l’ipotesi del trattamento manuale; nel 2019 è apparso il primo articolo clinico con i cinque diaframmi e OMM [  ,  ]. L’articolo esamina brevemente l’anatomia dei diaframmi corporei e le relazioni anterolaterali sistemiche miofasciali degli stessi diaframmi.

Revisione

Anatomia del diaframma respiratorio

Il muscolo del diaframma è il principale muscolo respiratorio. La parte sternale del diaframma coinvolge il processo xifoideo dello sterno dalla sua area posteriore con piccoli fasci di fibre [  ]. La porzione di costola deriva dall’area posteriore e superiore delle ultime sei costole, fondendosi con il muscolo trasversale dell’addome [  ]. Il diaframma coinvolge le vertebre dorsale (D11-D12) e lombare (L1-L4). La parte diaframmatica della zona dorso-lombare è costituita dai pilastri mediali destro e sinistro (MP), profondi e posteriori alla porzione sternale e costale (antero-laterale); I deputati formano un “otto” con inclinazione anteriore, per il passaggio dell’aorta addominale e quindi dell’esofago [ ]. Il pilastro mediale destro è più lungo e più largo (D11-L4), mentre il pilastro mediale sinistro è più corto e più sottile (D11-L2) [  –  ]. La vena cava passa attraverso il centro frenico a circa D11 [  ]. I pilastri intermedi con i pilastri mediali formano i legamenti arcuati mediali, mentre i pilastri laterali formeranno i legamenti arcuati mediani e laterali che coinvolgono il corpo vertebrale di L1 e L2 e il processo trasversale, così come il processo trasversale con l’ultima costola, rispettivamente [  ] Il legamento arcuato mediano si fonderà con il grande muscolo psoas e il legamento arcuato laterale con il muscolo quadratus lumborum [ ]. La radice azygos e i nervi simpatici passano tra il pilastro destro mediale e intermedio, mentre la vena emizigga e il nervo simpatico sinistro passano tra il pilastro sinistro mediale e intermedio; a livello dell’orifizio aortico si trova inferiormente la cisterna Quilo (Figura​1) [  ].

L’innervazione del muscolo del diaframma proviene dai nervi frenici sinistro e destro e dai nervi vago; quest’ultimo riguarda la porzione di iato esofageo (Figura2) [].

Anatomia del pavimento pelvico

Il diaframma pelvico, nominato per la prima volta nel 1861, è costituito dal muscolo levatore ani (costituito da iliococcigeo, pubococcigeo e muscoli puborettali) e da un secondo muscolo denominato coccigeo o ischiococcigeo [  ]. Il legamento triangolare (o diaframma urogenitale o fascia di Carcassonne o aponeurosi perineale media) è la porzione più caudale del pavimento pelvico, posizionata esternamente e orizzontalmente [  –  ]. Il legamento triangolare include il muscolo trasversale profondo del perineo; la parte anteriore del legamento è attraversata dai dotti urinari e genitali, allungata tra i due rami ischio-pubici e ruotata con l’apice verso la sinfisi pubica [  – ]. L’ano levatore si estende dalla superficie interna del pube al lato della sinfisi, fino alla colonna vertebrale ischiatica; nel suo percorso, coinvolge il muscolo otturatore interno con una connessione miofasciale (arco tendineo dell’ane levatore). Il pubococcigeo e il muscolo puborettale formano il legamento anococcigeo posteriormente; la porzione iliococcigea proviene dall’arco tendineo dell’ano levatore, spostandosi medialmente fino al coccige (formando una colza connettiva o un legamento anococcigeo) [  –  ]. Il muscolo ischiococcigeo costituisce la porzione posterosuperiore del diaframma pelvico e ha origine dal margine laterale degli ultimi segmenti sacrali e del coccige, che termina con una porzione diluita sul rachide ischiatica e sulla porzione vicina del legamento sacrospinoso [ –  ]. La parte superiore del pavimento pelvico è coperta dalla fascia endopelvica. Un altro muscolo è parte integrante del complesso del muscolo pelvico, cioè il gluteo massimo. Il muscolo gluteo massimo è collegato tramite una striscia di tessuto connettivo a livello della fossa ischioanalis al complesso muscolare dell’ano levatore; una contrazione di quest’ultimo equivale a una contrazione del gluteo massimo, come dimostrato dalle valutazioni di risonanza elettromiografica e magnetica [  ]. L’innervazione della muscolatura pelvica è complessa, in quanto le fibre muscolari lisce (non solo le fibre muscolari scheletriche) possono essere trovate nel gruppo muscolare ani levatore; queste fibre lisce si trovano principalmente nell’area centrale e mediale [ ]. Quest’area ricca di fibre muscolari lisce è innervata dai nervi simpatici del plesso ipogastrico inferiore; la restante area muscolare del pavimento pelvico è innervata dall’ano nervo levatore e dal nervo pudendo [  ].

Anatomia dell’uscita toracica

Gli anatomisti definiscono l’apertura toracica o il diaframma toracico superiore come un’entrata toracica, dando la motivazione che è un orifizio dove passa l’aria e il cibo; per i clinici, viene definito sbocco toracico, poiché viene sottolineato il passaggio dei vasi sanguigni [  ]. Il diaframma toracico superiore è costituito dall’osso sternale e dalle articolazioni tra le prime due costole e la clavicola; la clavicola e le prime due costole coinvolgeranno rispettivamente la scapola e le prime due vertebre toraciche [  ]. I componenti muscolari sono il muscolo trapezio, i tre muscoli scaleni, il muscolo succlavia e il muscolo pettorale minore; da ricordare, la presenza del muscolo scaleno minimus, che può contenere una struttura muscolare o puramente connettiva [ ]. Diverse strutture vascolari-nervose e viscerali attraversano l’area. Le radici inferiori e i tronchi del plesso brachiale con l’arteria e la vena succlavia attraversano lo spazio muscolare, tra lo scaleno anteriore e medio, con la base costituita dalla prima costola; questo passaggio è definito come un triangolo interscalenico [  ]. I percorsi nervoso e vascolare continuano, per attraversare uno spazio tra la clavicola e la prima costola (spazio costoclavicolare) [  ]. Il tunnel sub-coracoideo, sotto il tendine del muscolo minore pettorale, è la terza porzione di passaggio del pacchetto vascolare-nervoso [  ]. All’interno del diaframma toracico superiore, troviamo la cupola pleurica e la fascia di Sibson [  ].

Anatomia della lingua

Il complesso linguale è costituito da muscoli intrinseci ed estrinseci. I muscoli intrinseci sono: trasversale, verticale, longitudinale inferiore e longitudinale superiore [  ]. I muscoli estrinseci, a differenza dei precedenti, coinvolgono l’osso mandibolare (in particolare il muscolo genioglosso) e l’osso ioide: genioglosso, stiloglosso, hyoglosso e palatoglosso. I muscoli intrinseci ed estrinseci sono in coppia (destra e sinistra), per un totale di 16 muscoli [  ]. Alcuni autori considerano altri due muscoli che formano il complesso linguale, che fanno parte della muscolatura estrinseca: glossofaringeo e condroglosso. Il primo è una fascia muscolare del muscolo costrittore faringeo superiore, mentre il secondo è un piccolo distretto contrattile, che deriva dal muscolo hyoglossus [ ]. L’innervazione della lingua proviene dal nervo linguale e dal nervo ipoglosso; i due nervi comunicano prima di raggiungere il complesso linguale [  ]. Il nervo ipoglosso con i rami laterale e mediale entra nell’area ventrolaterale della lingua e innerva il muscolo genioglosso della destra e della sinistra (nella sua porzione posteriore), costruendo una innervazione crociata [  ].

Anatomia del tentorium cerebelli

Il tentorium cerebelli è la porzione posteriore del complesso delle membrane a tensione reciproca, le meningi che separano le aree anatomiche delle strutture nervose centrali; il tentorio separa il cervello dal cervelletto (Figura(Figura 3)3) [  ].

Il tentorium cerebelli si trova nella fossa cranica posteriore a forma semilunare; è un setto trasversale o diaframma provvisorio. Copre il cervelletto e funge da supporto per i lobi occipitali della massa cerebrale. Sopra la porzione sopratentoriale e al centro, il falx del cervello si fonde, per continuare in basso con il falx del cervelletto [  ]. La porzione anteriore è concava mentre la sua area posteriore è convessa; il tentorio si divide e coinvolge nel suo percorso il bordo superiore della porzione petroo dell’osso temporale e posteriormente lo squama dell’osso occipitale e parte dell’osso parietale, compresi rispettivamente il seno petroo superiore e il seno trasversale [ ]. Dall’esterno, possiamo delimitare il tentorium cerebelli con le dita, in quanto è possibile immaginare una linea (destra e sinistra) che parte dalla protuberanza occipitale esterna fino all’astero, una piccola depressione che delimita l’intersezione temporale, parietale e ossa occipitali. L’innervazione sopratentoriale è fornita dal nervo tentorii, un ramo oftalmico del nervo trigemino [  ]. L’area subtentoriale è interessata dai nervi spinali (C1-C3), che passano attraverso il forame magnum dell’osso occipitale e dei fori ipoglosso, e dal decimo nervo cranico o vago e dal dodicesimo cranico o ipoglosso [ ]. Il sistema simpatico innerva la parte sopra e quella subtentoriale attraverso i plessi perivascolari cervicali; studi sugli animali mostrano una relazione diretta con il ganglio stellato proveniente dall’outlet toracico [  ].

Relazioni sistemiche miofasciali dei cinque diaframmi: area posterolaterale

L’intero corpo umano è una rete di connessioni, un continuum funzionale, un holobiont che interagisce con l’interno e l’esterno come un’unità [  –  ]. 

Le aree posterolaterali dei cinque diaframmi sono collegate da un sistema miofasciale (tessuto connettivo e muscolare): la fascia toracolombare. Quest’ultima è una struttura complessa di muscoli e legamenti che comprende l’area nucale fino agli arti inferiori e dalla superficie fino alla colonna vertebrale [ ]. I muscoli sub-occipitali (retto posteriore inferiore o RCPmi, retto posteriore superiore o RCPma, capitello obliquo inferiore o OCI, capitello obliquo superiore o OCS) sono collegati alla dura madre. In particolare, i primi tre di questi muscoli formano un ponte miodurale, che li collega alla dura madre subtentoriale (falce cerebellare) [  ]. I muscoli suboccipitali fanno parte dei muscoli profondi della fascia toracolombare [  ]. I

l legamento nucale (NL), parte del muscolo trapezio e la fascia toracolombare superficiale, ha una relazione con la dura madre attraverso una fascia (struttura densa e fibrosa) chiamata To Be Named Ligament (TBNL); TBNL, costituito da fibre arcuate o irradiate, ha origine dal bordo posteriore e inferiore della NL [ ]. TBNL collabora alla formazione del ponte miodurale e dei muscoli occipitali stessi; prima del ponte miodurale, inviano fibre di tessuto connettivo al TBNL [  ]. In tutto il tratto durale della colonna vertebrale, compreso il tratto cervicale e nell’area suboccipitale, possiamo trovare i legamenti denticolati o i legamenti di Hoffman. Questi legamenti a livello cervicale hanno una direzione caudocranica e hanno una stretta relazione con il legamento longitudinale posteriore (PLL) e con le radici spinali, con le quali le radici formano un sistema funzionale (radici nervose e legamenti dentici o NRDL) [ ]. Il PLL viene fuso con il periostio delle vertebre (dall’area basioccipitale al coccige) e le vie venose passano attraverso le sue fibre che defluiranno nei plessi vertebrali interni anteriori [  ]. PLL e NRDL costituiscono un sistema che può influenzare in modo univoco il sistema durale e muscolare, poiché il movimento delle vertebre stimola il cambiamento della tensione miofascia e fasciale (muscoli e legamenti). Il flava ligamenta ha una stretta relazione con il tessuto durale a livello cervicale e in tutto il tratto vertebrale, attraverso i legamenti epidurali posteriori (PEL) [ ]. 

I muscoli suboccipitali si fondono con il muscolo occipitofrontale o epicranio; questo muscolo copre l’area occipitale-parietale-frontale, attraverso un’area muscolare (occipitale e frontale) e un’aponeurosi al di sotto della galea capitis o della galea aponeurotica [  ]. L’occipitofrontale è innervato dalla porzione extracranica del nervo facciale (nervo auricolare); si fonde con il muscolo temporoparietale, il muscolo levatore della palpebra e il muscolo di Müller [  –  ]. Il muscolo levatore e il muscolo di Müller si fondono con i muscoli estrinseci dell’occhio attraverso la fascia del Tenone [ ]. Da un punto di vista embriologico, la muscolatura della lingua deriva dall’area occipitale e negli adulti troviamo queste relazioni occipitale-cervicali nell’area sovraoidea, compresi gli spazi perivertebrali [  ]. 

La fascia interpterygoid inizia dalla base del cranio con un vettore mediale, che copre il forame ovale e la colonna vertebrale sfenoidale, coinvolgendo la sutura timpanosquamosa e la fessura sfenopetrosale [  ]. La fascia interpterioideo copre la superficie anteriore del processo stiloideo, fondendosi con il muscolo stiloglossico (parte della muscolatura estrinseca della lingua) e con altri muscoli come il muscolo stiloide e stiloofaringeo, questi ultimi due fondamenti per il funzionamento della lingua [  – ]. La fascia stiloide tensore-vascolare (dal limite inferiore del muscolo tensore del veli palatino al processo stiloideo) copre lateralmente la prominenza dello stiloide e si fonde, infine, nella rete fasciale dell’arteria carotide interna [  ]. La fascia stiloofaringea si fonde nella fascia dell’arteria carotide interna insieme alla fascia del muscolo laterale capitis e alla fascia del muscolo digastrico [  ]. La fascia interpterygoid coinvolge il sistema fasciale della carotide interna anterolateralmente, dove convergono diverse strutture fasciali [ ].

Il muscolo palatoglosso è in continuo con le fibre del muscolo costrittore faringeo superiore e la fascia panningobasilar; quest’ultimo inizia dal tubercolo faringeo dell’osso occipitale e si fonde con la fascia buccofaringea o viscerale [  –  ]. La fascia viscerale copre i muscoli faringei e altre strutture viscerali del collo (faringe, esofago, laringe, tiroide) [  ]. La fascia intercarotica o fascia alare coinvolge la fascia viscerale nel suo percorso [ ]. Le fasce retofaringee (fascia viscerale, alare e prevertebrale) sono in comunione con i muscoli posterolaterali del collo (longus capitis e longus colli, scalene, scapole levator) attraverso la fascia prevertebrale; la fascia prevertebrale può fondersi con il legamento longitudinale anteriore (TUTTO) [  ]. La fascia alaris (da non confondere con la fascia alare) si estende dalla base del cranio fino alle ultime vertebre cervicali in una direzione caudale e si trova tra la fascia carotidea e la fascia prevertebrale [ ]. Lo strato di tessuto connettivo che copre la BN o la fascia superficiale del collo avvolge il collo e si inserisce sull’osso ioide, fino alla superficie inferiore dell’osso mandibolare; nel suo percorso, avvolge i muscoli stilooidi e digastrici, i muscoli trapezio e sternocleidomastoideo (SCM), i muscoli milooidi o il pavimento vestibolare e i processi mastoidi dell’osso occipitale [  ]. Il punto di contatto tra lo strato superficiale e profondo del continuum fasciale viene definito sistema muscolare e aponeurotico superficiale (SMAS), con aderenze dense e fibrose tra i due strati a livello della porzione parotide e preauricolare [ ]. Lo strato profondo coinvolge i restanti muscoli del collo più profondi (anteriore e posteriore), la NL, il PLL e l’ALL, lo scalene anteriore, a partire dalla base del cranio (Figura​ 4) [  ].

L’uscita toracica o il diaframma toracico superiore è in continuità miofasciale con il tentorio e il complesso linguale attraverso alcune strutture, come il muscolo trapezio e tutti i muscoli profondi del tratto cervicale; i muscoli superficiali e profondi della colonna posteriore rientrano nel sistema della fascia toracolombare [  ].

Lo strato fasciale superficiale posteriore cervicale continua con il muscolo trapezio, superando il triangolo sopraclaveare e coinvolge la clavicola, l’acromion e la colonna vertebrale della scapola [  ]. Lo strato cervicale posteriore si fonde con lo strato superficiale a livello della scapola, fondendosi con il tessuto connettivo dell’arteria succlavia [ ].

La fascia prevertebrale copre la fascia profonda e si divide a livello del tubercolo carotideo o del tubercolo Chassaignac all’altezza della sesta vertebra cervicale; la fascia segue i muscoli profondi (mediale ai longus colli e la porzione laterale dello scalene anteriore), attraversa il triangolo cervicale laterale attraverso lo spazio interscalenico posteriore [  ]. Quando la fascia prevertebrale si divide, entra in contatto con lo spazio epidurale (tra il legamento giallo e la dura madre), creando un altro importante sito di contatto durale; la fascia prevertebrale continua il suo lavoro di connessione tra il tentorium cerebelli, il complesso linguale, l’uscita toracica [ ]. Attraverso l’ALL, la fascia prevertebrale tocca la membrana soprapleurale o la fascia di Sibson, mentre lateralmente si fonde con la fascia dell’ascella creando il legamento ascellare o l’arco ascellare o l’arco di Langher [  ]. Il tessuto connettivo che circonda ogni struttura non solo riunisce ogni aspetto anatomico (fascia solida e liquida) ma questo continuum fasciale consente il movimento delle diverse strutture e la trasmissione di innumerevoli messaggi biochimici e meccanometabolici [ ].

L’osso ioide svolge un ruolo importante in quanto collega la base del cranio, la lingua e il pavimento vestibolare e la cintura della spalla (presa toracica); il muscolo omooideo collega la parte infraoideoide miofascia, la scapola e la parte posteriore della fascia toracolombare. Il muscolo omooideo può anche derivare dal processo mastoideo dell’osso temporale e fondersi con il muscolo SCM nella porzione clavicolare, creando il muscolo sternocleide-omomastoideo o influenzare l’osso ioide e la clavicola; può derivare dal processo trasversale di C6 o entrare in contatto e quindi fondersi con il muscolo sternoideo o, in rari casi, può essere assente [ ]. Di solito, il muscolo omooideo scorre posteriormente al muscolo SCM e passa sopra la vena giugulare interna. I muscoli infraoidi sono circondati dallo strato fasciale profondo, che tocca il muscolo SCM lateralmente [  ]. La fascia del tratto cervicale formerà i vari strati connettivi che mettono in relazione il muscolo del diaframma e i diaframmi precedenti [  ,  ]. La fascia profonda del collo quando raggiunge l’uscita toracica si divide, avvolgendo i muscoli intercostali e il torace interno (fascia endotoracica); quest’ultimo è in contatto con la pleura parietale [ ].

La fascia endotoracica è in comunicazione con tutti i visceri del mediastino attraverso la fascia viscerale. I visceri del mediastino sono coperti da una fascia viscerale derivante dalla fascia profonda del collo: la fascia che copre la pleura parietale comunica con il pericardio parietale; la fascia di Morosow o il legamento interpleurico collega i due polmoni posteriormente; l’esofago e l’aorta comunicano con i due polmoni attraverso ramificazioni fasciali della fascia meso-esofagale; quest’ultimo collega anche i bronchi, il pericardio parietale e la trachea [ ]. La fascia bronco-pericardica o tracheobronchiale-pericardica collega i bronchi e il pericardio parietale nell’area dell’atrio sinistro; la fascia anteriore pre-tracheale (originata dalla cartilagine tiroidea si fonde con la porzione posteriore del pericardio e la fascia endotoracica che copre il muscolo diaframmatico [  ].

Il pericardio parietale tocca la fascia endoteloracica posteriore del corpo sternale e alcune costole (quarta alla sesto nella zona sinistra), la fascia endotoracica che copre il muscolo del diaframma o il legamento frenopericardico; continua posteriormente a fondersi con la fascia endotoracica a livello di D10-D11, avvolgendo l’aorta e l’esofago [ ]. La fascia viscerale che copre le basi dei polmoni si fonde con la fascia endotoracica che riveste il diaframma; i legamenti triangolari o inferiori del polmone (creati dalla fascia viscerale e parietale) si fondono con la fascia endotoracica [  ].

La membrana di Laimer o membrana fraseenoesofagea (sopra e sotto il diaframma respiratorio), coinvolge il passaggio dell’esofago a livello della pausa esofagea; questa membrana si fonde con la fascia endotoracica [  ]. Sotto il diaframma e in comunicazione con l’esofago troviamo il muscolo di Low e il muscolo intertendine trasversale, in congiunzione con la fascia trasversale che copre la parte inferiore del diaframma e la cui fascia deriva dalla fascia endotoracica [ ].

Il muscolo Hilfsmuskel deriva dall’area della iato esofageo sotto il muscolo del diaframma, collegandosi al tronco celiaco o ad un’altra struttura vascolare come l’arteria mesenterica superiore; il muscolo Hilfsmuskel continua con un ponte connettivo per connettersi e fondersi con la fascia retro-pancreatica o la fascia di Treitz o il muscolo sospensivo del duodeno, che per ultimo collega la parte superiore del duodeno [ ]. La fascia che copre il diaframma inferiore (fascia transversalis) si fonde con alcuni visceri attraverso connessioni del tessuto connettivo o legamenti fasciali.

La capsula di Glisson coinvolge gran parte del muscolo diaframma, il legamento frenico-gastrico (collega il fondo dello stomaco), i legamenti frenico-colici (collega il colon ascendente a destra e scendendo a sinistra), i legamenti epatici (legamento coronarico , legamento falciforme, legamenti triangolari) [  ]. Anteriormente, i pilastri laterali si fondono con l’epimisio dei muscoli psoas e quadratus lumborum mentre, posteriormente, si fondono con il complesso miofasciale toracolombare [ ]. Dai pilastri laterali e precisamente dalla dodicesima costola, sorge la rapa laterale, una porzione connettiva che fa parte del continuum toracolombare, che la rapa si inserisce sopra la cresta iliaca [  ].

La fascia trasversale copre i visceri dello spazio pelvico trasformandosi in una fascia endopelvica; quest’ultimo è diviso in fascia parietale e viscerale [  ]. La fascia endopelvica copre i muscoli che formano il pavimento pelvico (levator ani e muscolo ischiococcigeo), l’otturatore interno e il muscolo piriforme; infine, si fonde con la fascia presacrale e periostale dell’area pubica [ ]. Nel percorso della fascia endopelvica, troviamo altre piccole porzioni di tessuto connettivo come la fascia Denonvilliers (tra il retto e le vescicole seminali negli uomini o tra il retto e la vagina nelle donne o la fascia rectogenitale), la fascia di Walderyer (tra la porzione posteriore del retto a livello caudale del sacro e la fascia presacrale o la fascia rettosacrale) [ ]. La fascia trasversale viene in contatto con la fascia Gerota o la fascia renale, che copre i reni e le ghiandole surrenali; la fascia trasversale entra in contatto con la fascia Toldt (fascia che copre la fascia Gerota anteriormente), che si espande coinvolgendo molti visceri addominali e pelvici, per fondersi con la fascia endopelvica e la fascia di Fredet (tra il peritoneo viscerale pancreatico-duodenale e il mesocolon ascendente) [ ].

Il sistema fasciale coinvolge anche tutti i legamenti viscerali (legamenti periuretrale, parauretrale e pubouretrale e genitale) e tutti i legamenti somatici come i legamenti pubici (pubico arcuato, pubico superiore), i legamenti sacrali (sacrotuberoso, sacrospuberoso, sacrospinoso, sacroiliaco posteriore lungo e posteriore corto , sacroiliaco anteriore e sacroiliaco interosseo) [  ]. La fascia toracolombare che comunica con la parte muscolare del diaframma respiratorio posteriormente, continua, coinvolgendo l’area del muscolo pelvico lombosacrale e posteriore (bicipite femorale, piriforme, gluteus maximus, multifidus, longissimus thoracis, iliocostalis lumborum, erector spinae) [  – ].

Il continuum miofasciale posteriore-laterale collega tutti i diaframmi citati, costituendo uno strumento importante per la medicina osteopatica per la risoluzione della disfunzione o il massimo aiuto clinico che un paziente può ottenere [  ,  –  ].

L’uscita toracica o il diaframma toracico superiore è in continuità miofasciale con il tentorio e il complesso linguale attraverso alcune strutture, come il muscolo trapezio e tutti i muscoli profondi del tratto cervicale; i muscoli superficiali e profondi della colonna posteriore rientrano nel sistema della fascia toracolombare [  ].

Lo strato fasciale superficiale posteriore cervicale continua con il muscolo trapezio, superando il triangolo sopraclaveare e coinvolge la clavicola, l’acromion e la colonna vertebrale della scapola [  ]. Lo strato cervicale posteriore si fonde con lo strato superficiale a livello della scapola, fondendosi con il tessuto connettivo dell’arteria succlavia [ ].

La fascia prevertebrale copre la fascia profonda e si divide a livello del tubercolo carotideo o del tubercolo Chassaignac all’altezza della sesta vertebra cervicale; la fascia segue i muscoli profondi (mediale ai longus colli e la porzione laterale dello scalene anteriore), attraversa il triangolo cervicale laterale attraverso lo spazio interscalenico posteriore [  ]. Quando la fascia prevertebrale si divide, entra in contatto con lo spazio epidurale (tra il legamento giallo e la dura madre), creando un altro importante sito di contatto durale; la fascia prevertebrale continua il suo lavoro di connessione tra il tentorium cerebelli, il complesso linguale, l’uscita toracica [ ]. Attraverso l’ALL, la fascia prevertebrale tocca la membrana soprapleurale o la fascia di Sibson, mentre lateralmente si fonde con la fascia dell’ascella creando il legamento ascellare o l’arco ascellare o l’arco di Langher [  ]. Il tessuto connettivo che circonda ogni struttura non solo riunisce ogni aspetto anatomico (fascia solida e liquida) ma questo continuum fasciale consente il movimento delle diverse strutture e la trasmissione di innumerevoli messaggi biochimici e meccanometabolici [ ].

L’osso ioide svolge un ruolo importante in quanto collega la base del cranio, la lingua e il pavimento vestibolare e la cintura della spalla (presa toracica); il muscolo omooideo collega la parte infraoideoide miofascia, la scapola e la parte posteriore della fascia toracolombare. Il muscolo omooideo può anche derivare dal processo mastoideo dell’osso temporale e fondersi con il muscolo SCM nella porzione clavicolare, creando il muscolo sternocleide-omomastoideo o influenzare l’osso ioide e la clavicola; può derivare dal processo trasversale di C6 o entrare in contatto e quindi fondersi con il muscolo sternoideo o, in rari casi, può essere assente [ ].

Di solito, il muscolo omooideo scorre posteriormente al muscolo SCM e passa sopra la vena giugulare interna. I muscoli infraoidi sono circondati dallo strato fasciale profondo, che tocca il muscolo SCM lateralmente [  ].

La fascia del tratto cervicale formerà i vari strati connettivi che mettono in relazione il muscolo del diaframma e i diaframmi precedenti [  ,  ]. La fascia profonda del collo quando raggiunge l’uscita toracica si divide, avvolgendo i muscoli intercostali e il torace interno (fascia endotoracica); quest’ultimo è in contatto con la pleura parietale [ ]. La fascia endotoracica è in comunicazione con tutti i visceri del mediastino attraverso la fascia viscerale. I visceri del mediastino sono coperti da una fascia viscerale derivante dalla fascia profonda del collo: la fascia che copre la pleura parietale comunica con il pericardio parietale; la fascia di Morosow o il legamento interpleurico collega i due polmoni posteriormente; l’esofago e l’aorta comunicano con i due polmoni attraverso ramificazioni fasciali della fascia meso-esofagale; quest’ultimo collega anche i bronchi, il pericardio parietale e la trachea [ ]. La fascia bronco-pericardica o tracheobronchiale-pericardica collega i bronchi e il pericardio parietale nell’area dell’atrio sinistro; la fascia anteriore pre-tracheale (originata dalla cartilagine tiroidea si fonde con la porzione posteriore del pericardio e la fascia endotoracica che copre il muscolo diaframmatico [  ]. Il pericardio parietale tocca la fascia endoteloracica posteriore del corpo sternale e alcune costole (quarta alla sesto nella zona sinistra), la fascia endotoracica che copre il muscolo del diaframma o il legamento frenopericardico; continua posteriormente a fondersi con la fascia endotoracica a livello di D10-D11, avvolgendo l’aorta e l’esofago [ ]. La fascia viscerale che copre le basi dei polmoni si fonde con la fascia endotoracica che riveste il diaframma; i legamenti triangolari o inferiori del polmone (creati dalla fascia viscerale e parietale) si fondono con la fascia endotoracica [  ].

La membrana di Laimer o membrana fraseenoesofagea (sopra e sotto il diaframma respiratorio), coinvolge il passaggio dell’esofago a livello della pausa esofagea; questa membrana si fonde con la fascia endotoracica [  ]. Sotto il diaframma e in comunicazione con l’esofago troviamo il muscolo di Low e il muscolo intertendine trasversale, in congiunzione con la fascia trasversale che copre la parte inferiore del diaframma e la cui fascia deriva dalla fascia endotoracica [ ].

Il muscolo Hilfsmuskel deriva dall’area della iato esofageo sotto il muscolo del diaframma, collegandosi al tronco celiaco o ad un’altra struttura vascolare come l’arteria mesenterica superiore; il muscolo Hilfsmuskel continua con un ponte connettivo per connettersi e fondersi con la fascia retro-pancreatica o la fascia di Treitz o il muscolo sospensivo del duodeno, che per ultimo collega la parte superiore del duodeno [ ]. La fascia che copre il diaframma inferiore (fascia transversalis) si fonde con alcuni visceri attraverso connessioni del tessuto connettivo o legamenti fasciali.

La capsula di Glisson coinvolge gran parte del muscolo diaframma, il legamento frenico-gastrico (collega il fondo dello stomaco), i legamenti frenico-colici (collega il colon ascendente a destra e scendendo a sinistra), i legamenti epatici (legamento coronarico , legamento falciforme, legamenti triangolari) [  ]. Anteriormente, i pilastri laterali si fondono con l’epimisio dei muscoli psoas e quadratus lumborum mentre, posteriormente, si fondono con il complesso miofasciale toracolombare [ ]. Dai pilastri laterali e precisamente dalla dodicesima costola, sorge la rapa laterale, una porzione connettiva che fa parte del continuum toracolombare, che la rapa si inserisce sopra la cresta iliaca [  ]. La fascia trasversale copre i visceri dello spazio pelvico trasformandosi in una fascia endopelvica; quest’ultimo è diviso in fascia parietale e viscerale [  ]. La fascia endopelvica copre i muscoli che formano il pavimento pelvico (levator ani e muscolo ischiococcigeo), l’otturatore interno e il muscolo piriforme; infine, si fonde con la fascia presacrale e periostale dell’area pubica [ ]. Nel percorso della fascia endopelvica, troviamo altre piccole porzioni di tessuto connettivo come la fascia Denonvilliers (tra il retto e le vescicole seminali negli uomini o tra il retto e la vagina nelle donne o la fascia rectogenitale), la fascia di Walderyer (tra la porzione posteriore del retto a livello caudale del sacro e la fascia presacrale o la fascia rettosacrale) [ ]. La fascia trasversale viene in contatto con la fascia Gerota o la fascia renale, che copre i reni e le ghiandole surrenali; la fascia trasversale entra in contatto con la fascia Toldt (fascia che copre la fascia Gerota anteriormente), che si espande coinvolgendo molti visceri addominali e pelvici, per fondersi con la fascia endopelvica e la fascia di Fredet (tra il peritoneo viscerale pancreatico-duodenale e il mesocolon ascendente) [ ]. Il sistema fasciale coinvolge anche tutti i legamenti viscerali (legamenti periuretrale, parauretrale e pubouretrale e genitale) e tutti i legamenti somatici come i legamenti pubici (pubico arcuato, pubico superiore), i legamenti sacrali (sacrotuberoso, sacrospuberoso, sacrospinoso, sacroiliaco posteriore lungo e posteriore corto , sacroiliaco anteriore e sacroiliaco interosseo) [  ]. La fascia toracolombare che comunica con la parte muscolare del diaframma respiratorio posteriormente, continua, coinvolgendo l’area del muscolo pelvico lombosacrale e posteriore (bicipite femorale, piriforme, gluteus maximus, multifidus, longissimus thoracis, iliocostalis lumborum, erector spinae) [  – ]. Il continuum miofasciale posteriore-laterale collega tutti i diaframmi citati, costituendo uno strumento importante per la medicina osteopatica per la risoluzione della disfunzione o il massimo aiuto clinico che un paziente può ottenere [  ,  –  ].

CONCLUSIONI

L’articolo ha esaminato le relazioni miofasciali dei diaframmi considerati dalla medicina osteopatica, come il muscolo del diaframma respiratorio, il tentorium cerebelli, il complesso linguale, l’uscita toracica e il pavimento pelvico. Rivedendo l’anatomia e l’innervazione dei singoli diaframmi.

IMMAGINI

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