Dolore Cronico: cos’è e come trattarlo

DOLORE CRONICO E ACUTO

Il dolore è “un’esperienza individuale sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno” (IASP, 1994).

In fase acuta il dolore è un sintomo che orienta verso l’identificazione della malattia ed un indicatore sensibile nel processo di guarigione (dolore “nocicettivo” legato ad un trauma, ad una malattia acuta o ad una procedura invasiva). Nella grande maggioranza dei casi il dolore acuto è trattato efficacemente con le attuali terapie.

Quando persistente, il dolore è una vera e propria malattia che necessita di un approccio diagnostico-terapeutico mirato, frequentemente multidisciplinare e specialistico.

Il dolore cronico è provocato dal persistere di un danno tissutale (es. nelle malattie degenerative muscoloscheletriche o nei tumori) e/o da fenomeni disfunzionali che riverberano e amplificano la percezione del dolore anche quanto la malattia è ben controllata o addirittura risolta. Alcune sindromi dolorose sono considerate a patogenesi neurogena centrale, al pari delle malattie nervose, anche se non hanno un substrato patologico consistente (Tabella).

La cronicizzazione del dolore dipende da processi neuroinfiammatori sia periferici (nervi e gangli) che centrali (midollo spinale e cervello). A livello periferico i mediatori dell’infiammazione (bradichinine, prostaglandine, citochine e altri) causano una sensibilizzazione diretta delle fibre nocicettive tissutali che a sua volta innesca il rilascio di neurotrasmettitori e di molecole pro-infiammatorie da parte della glia delle strutture centrali deputate alla modulazione del dolore. La sensibilizzazione centrale consiste in un vero e proprio rimodellamento funzionale e anche microstrutturale del network del dolore, con riduzione della soglia precettiva.

Come altre malattie croniche il dolore è un’esperienza bio-psico-sociale con importanti risvolti emotivi, affettivi, psicologici e cognitivi che possono minacciare l’integrità del paziente limitando le capacità fisiche, di relazione e la qualità di vita. L’insonnia, la fatica, l’ansia e la depressione fanno parte della costellazione dei problemi che spesso accompagnano il dolore cronico.

“SONO PIENO DI DOLORI”: EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE CRONICO NON NEOPLASTICO

Il dolore ha un impatto sociale ed economico rilevante, con costi stimati anche superiori a quelli delle malattie cardiache, dei tumori e del diabete.
Le malattie muscoloscheletriche sono la causa più frequente di dolore cronico non oncologico, con una prevalenza complessiva nella popolazione che oscilla dal 15% al 40% e un trend incrementale età associato. I dolori più frequenti sono della colonna lombare (28%), cervicale (15%), delle spalle (25%), delle ginocchia (20%) e dei piedi (15%). Con l’invecchiamento è più probabile non solo soffrire di artrosi polidistrettuale, ma anche essere affetti da più malattie che possono indurre il dolore (es. diabete, obesità, osteoporosi, malattie neurologiche).

In degenza riabilitativa circa il 60% dei pazienti presenta durante il decorso un dolore che necessita di trattamento farmacologico o con procedure invasive (Figura). Il dolore è un fattore prognostico negativo indipendente di recupero funzionale nei pazienti con malattie neurologiche ed in quelli riabilitati per frattura di femore. Nei pazienti riabilitati dopo protesi di anca o di ginocchio il dolore presente all’ammissione ha semplice significato sintomatologico e non impedisce un buon recupero funzionale.
Più del 70% degli ospiti delle residenze per anziani soffrono di dolore. In questa popolazione il dolore è spesso sottostimato, trattato in maniera inadeguata, con rischio elevato di effetti collaterali e complicanze da farmaci.

PREVENZIONE E TRATTAMENTO: ATTIVITÀ
ED ESERCIZIO FISICO

Attività fisica ed esercizio fisico sono alla base sia dei programmi di prevenzione che di quelli riabilitativi. Per attività fisica si intende qualunque movimento del corpo che comporti un dispendio energetico. Camminare, salire le scale, occuparsi del governo della casa, fare giardinaggio, ballare, sono alcuni esempi di attività fisica che richiedono dispendio energetico a livelli anche notevoli. L’esercizio fisico è inteso invece come un programma strutturato e pianificato di attività fisica mirato al “fitness” generale (forza muscolare, resistenza, flessibilità).

L’esercizio fisico migliora il metabolismo osseo, le prestazioni muscolari, l’equilibrio, il tono dell’umore e la cognitività. Probabilmente ha anche un effetto analgesico intrinseco, facilitando il rilascio di endorfine e riducendo quello dei mediatori pro-infiammatori. Combinato con una dieta controllata ed equilibrata, contribuisce alla riduzione del peso corporeo nelle persone obese o con sindrome metabolica.

Diversi studi hanno dimostrato che l’esercizio fisico e il ricondizionamento muscolare aerobico sono efficaci nel ridurre l’intensità, la frequenza del dolore e la disabilità nei pazienti con dolore cronico e che questi benefici sono mantenuti per un lungo periodo. In termini generali, non esiste un programma migliore di altri. È invece importante che venga proposta una tipologia di esercizio adattata allo stato di salute del paziente, sicura, motivante e favorente la partecipazione.

Tai Chi e Yoga sono due tipologie di esercizio mediate dalla cultura cinese e indiana, basate sulla consapevolezza corporea e l’interazione corpo-mente. In letteratura vi sono diversi riscontri di una possibile efficacia clinica di programmi basati su queste discipline nel controllo del dolore cronico, con risultati simili a quelli ottenuti con approcci più tipicamente “medici”. Le sequenze di base del Tai Chi sono caratterizzate da movimenti lenti, centrati sul controllo del tronco e la respirazione, finalizzati a realizzare transizioni fluide tra “forme posturali”, alle quali è attribuito un significato.

DOLORE E RIABILITAZIONE

La riabilitazione non è una disciplina “disease-modifier”, non si propone di modificare i parametri di gravità biologica di una malattia, ma di lavorare per accelerare la guarigione, quando possibile, prevenire le complicanze e ridurre l’impatto negativo sulla salute delle persone (benessere, autonomia e qualità di vita). Ha un approccio terapeutico multimodale, farmacologico e non, che si modella al profilo dei bisogni dei pazienti e si integra in progetti di cura personalizzati, con differenti livelli di complessità ed intensità.

In presenza di dolore, come in altre condizioni croniche, le terapie riabilitative sono il cardine del trattamento conservativo. Oltre ai farmaci, le opzioni terapeutiche comprendono la fisioterapia (esercizio terapeutico), la terapia occupazionale, le terapie fisiche tradizionali, le onde d’urto, le terapie manuali, le procedure di neuro-stimolazione (stimolazione elettrica transcutanea, transcranica), fino alle procedure invasive di competenza medica (infiltrazioni). Anche gli ausili e le ortesi possono contribuire ad alleviare il dolore e la loro prescrizione rientra nell’ambito delle competenze riabilitative. Per ottenere un effetto sinergico, queste metodiche sono spesso utilizzate in combinazione, in relazione allo specifico della malattia da trattare, ai bisogni ed alle aspettative dei pazienti.

Molte di queste tecniche non sono sostenute da evidenti prove di efficacia, ma va sottolineato che la molteplicità dei trattamenti e l’eterogeneità dei pazienti rendono particolarmente difficile il disegno e la conduzione di studi di elevata qualità metodologica.

L’esercizio terapeutico è il trattamento focalizzato sulla disfunzione o il deficit specifico causato da una malattia. Per sviluppare un programma efficace è quindi importante conoscere:

• la malattia nei dettagli anatomici e fisiopatologici,
• il paziente, per la sua capacità di partecipazione e di ri-apprendimento motorio
• l’ambiente (di cura e familiare), per le risorse che può mobilitare a supporto e compenso della disabilità, soprattutto se grave.

L’efficacia della riabilitazione dipende inoltre anche dalla forza della relazione terapeutica che si stabilisce col paziente e la famiglia. Educazione e conoscenza sono due elementi-chiave per ottenere la partecipazione del paziente ai programmi e indurre comportamenti attivi, fino al raggiungimento di capacità sufficienti a gestire in autonomia la propria condizione.

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Fonte: Focus on Brain