Disturbi TemporoMandibolari: Anatomia e Diagnosi

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è stata a lungo stabilita come fonte di patologia ¹ma non è diventata un obiettivo centrale della ricerca fino agli anni ’80. ² Collettivamente, le disfunzioni patoanatomiche dell’ATM sono state definite come disturbi temporomandibolari (TMD). Attualmente, sia i dentisti che i fisioterapisti forniscono servizi ai pazienti per la TMD.

Una varietà di metodi per la valutazione e la gestione della TMD è stata proposta nell’ambito della professione di fisioterapia. ^{3 – 8}

ANATOMIA

L’ATM si trova appena anteriormente al meato uditivo esterno, è costituito superiormente dall’osso temporale e inferiormente dalla mandibola, contiene un disco intraarticolare all’interno della capsula articolare e i suoi tessuti contrattili sono i muscoli della masticazione. Le figure 1 e 2 forniscono le viste superficiali e profonde di ATM anatomia, rispettivamente. Il condilo mandibolare e la fossa glenoidea dell’osso temporale formano la base dell’ATM. ¹⁴ Un disco intraarticolare biconcave divide l’articolazione in spazi articolari superiore (discotemporale) e inferiore (discomandibolare). In circostanze normali il condilo mandibolare può avere forme variabili ¹⁵e può essere asimmetrico da un lato all’altro. Le forme del condilo sono state precedentemente descritte come convesse, piatte, angolari e arrotondate. ¹⁶ Durante l’infanzia, il condilo mandibolare subisce cambiamenti significativi nelle dimensioni e nella forma. ¹⁷ In circostanze patologiche, la forma del condilo mandibolare può variare in misura maggiore. Alcune anomalie mandibolari sono visibili solo durante l’imaging o l’ingresso nell’articolazione, mentre altre sono abbastanza profonde da causare distorsione dei lineamenti del viso. Un metodo di classificazione prevede la denominazione della relativa crescita ossea in termini di aplasia, ipoplasia o iperplasia. ¹⁸

Le superfici articolari dell’ATM sono altamente incongruenti e consistono in fibrocartilagine, non cartilagine ialina come altre articolazioni sinoviali. ¹⁹ L’ATM è soggetta a cambiamenti degenerativi, sebbene l’osso temporale e lo spazio dell’articolazione superiore subiscano generalmente una minore degenerazione rispetto al condilo mandibolare e allo spazio articolare inferiore. Possono verificarsi sia cambiamenti degenerativi locali che estesi. Quando si verificano cambiamenti locali, è più probabile che sia interessato l’aspetto laterale del tubercolo articolare dell’osso temporale, ma nessuna parte del condilo mandibolare è a maggior rischio. ²⁰I cambiamenti estesi possono culminare in una perdita totale della cartilagine articolare. Non vi è alcuna relazione tra i cambiamenti degenerativi osservati nell’imaging radiografico e i rapporti verbali di dolore dell’ATM, la tenerezza palpabile dell’ATM, la mobilità mandibolare e le soglie del dolore da pressione. ²¹Il disco intraarticolare si attacca sia agli aspetti mediali sia a quelli laterali del condilo mandibolare. Ha collegamenti diretti con la capsula legamentosa circostante (complesso discocapsulare) e la muscolatura che assicurano che il disco e il condilo si muovano insieme sotto l’osso temporale quando il tessuto è teso. Inoltre, il disco si attacca anteriormente alla capsula e posteriormente al tessuto retrodiscale. La superficie inferiore del disco subisce cambiamenti degenerativi circa 3,3 volte più frequentemente dell’aspetto superiore. Il disco intraarticolare può spostarsi nelle direzioni anteriore, mediale, laterale o posteriore. ^{22 – 24} I tentativi di mettere in relazione la posizione del disco (normale o spostato) e la presenza di alterazioni degenerative non hanno avuto esito positivo. ²⁵

La capsula articolare è rivestita da una membrana sinoviale, contiene liquido sinoviale e possiede un ispessimento legamentoso laterale (legamento temporo-mandibolare) che rinforza l’articolazione ( Fig. 1). ^{15 , 26} Il modello capsulare dell’ATM è stato segnalato come apertura, sporgenza e deviazione laterale ²⁷ ma non esistono prove scientifiche per verificare questa affermazione. In circostanze normali, la capsula dello spazio articolare inferiore non si estende oltre il condilo mandibolare. Di conseguenza, in condizioni normali lo spazio articolare superiore si estende più in avanti rispetto allo spazio articolare inferiore. ²⁸Questa relazione relativa è probabilmente dovuta al rotolamento artro-cinematico al posto dello spazio dell’articolazione inferiore mentre lo spazio dell’articolazione superiore si traduce anteriormente (vedere la sezione Artro-cinematica). Nelle articolazioni con spostamento del disco anteriore, la capsula dell’articolazione anteriore dello spazio dell’articolazione inferiore si estende fino alla parte anteriore rispetto allo spostamento del disco, che è considerevolmente oltre il margine del condilo mandibolare. ²⁸ Ciò rappresenta una significativa alterazione della capsula articolare.

La muscolatura situata nella testa, nel viso e nella colonna cervicale contribuisce al movimento e alla stabilità dell’ATM. ²⁹ La muscolatura selezionata è rappresentata nelle Figg. 1 e 2 . I muscoli primari sono indicati come muscoli della masticazione a causa del loro coinvolgimento con la digestione meccanica. ¹⁵I muscoli della masticazione sono divisi in due gruppi: aperture e chiusure. L’apertura viene talvolta definita depressione mandibolare, mentre la chiusura viene talvolta definita elevazione mandibolare. Il pterigoideo laterale è l’apriporta principale ed è il più forte contributo sia alla sporgenza che alla deviazione mediale / laterale della mascella, entrambe necessarie per la normale masticazione. Altri muscoli tra cui il genioioide, il mioioide e i muscoli digastrici aiutano l’apertura. ³⁰ I chiudiporta primari comprendono i temporali, il massetere e i pterigoidi mediali. Questi muscoli hanno origine sul cranio e si inseriscono nella mandibola. ¹⁵

Una delle principali disfunzioni del tessuto muscolare che colpiscono i pazienti con TMD è la mialgia. I due principali fattori scatenanti associati alla mialgia correlata alla TMD sono le abitudini parafunzionali e la formazione di punti trigger miofasciali sintomatici (MTrP). È importante sottolineare che, nonostante il fatto che il serraggio e il bruxismo (digrignamento dei denti) siano frequentemente associati a TMD e mialgia a base di TMD, non è stata notata alcuna differenza significativa nelle letture EMG tra pazienti con TMD e gruppi di controllo. ^{31 – 33}

ARTO E OSTEOCINEMATICA

L’ATM è stata descritta come una cerniera e un giunto scorrevole ³⁴ ma è noto che utilizza anche i movimenti di filatura e compressione. ⁶ Durante la contrazione muscolare, le articolazioni destra e sinistra agiscono in sinergia mentre la mandibola semirigida si muove rispetto alla mascella, all’osso temporale e al cranio. Quando viene avviata l’apertura della bocca, vi è una combinazione di rotazione nello spazio discomandibolare e traslazione anteriore nello spazio discotemporale (Fig. 3). ^{35 – 37} L’apertura della bocca è comunemente divisa in una sequenza in due parti in modo tale che il movimento discomandibolare si verifica per primo e il movimento discotemporale in secondo luogo. ^{38 , 39}Le prove, tuttavia, dimostrano che la relazione tra i due sottocomponenti di movimento è di natura più lineare e che entrambi i movimenti si verificano nell’intervallo disponibile. ⁴⁰ Inoltre, durante l’apertura, non tutti i giunti si muovono nello stesso schema e ogni giunto può utilizzare assi di rotazione diversi in diversi tentativi di movimento. ⁴¹

Artrokinematicamente, il movimento della testa condilare durante la deviazione laterale è stato descritto come rotazione laterale ipsilaterale (filatura) con traslazione anteriore controlaterale e rotazione mediale. ^{38 , 42} Tuttavia, mentre il condilo mandibolare omolaterale inizialmente gira lateralmente, di solito è seguito da una planata anterolaterale. Inoltre, il condilo può muoversi posteriormente in modo tale da spingere il disco nell’aspetto posteriore dell’osso temporale. Il condilo controlaterale scivola anteriormente ma possiede una notevole variabilità tra i soggetti rispetto al suo modello di movimento. ⁴³ La sporgenza temporomandibolare sembra essere semplice come la traduzione anteriore bilaterale dei condili mandibolari, ^{38 , 42 ,44} sebbene ci sia una scarsità di studi disponibili su questo modello di movimento.

CLASSIFICAZIONI DIAGNOSTICHE

Il medico valutatore deve ricordare che la TMD è un gruppo eterogeneo di disturbi. Storicamente, esiste una varietà di approcci diagnostici alla TMD e il processo non è stato standardizzato fino allo sviluppo dei criteri diagnostici di ricerca per i disturbi temporomandibolari (RDC / TMD). ⁵³ L’RDC / TMD originale è stato pubblicato nel 1992. ⁵⁴ Nel 2010 è stata pubblicata l’ultima versione rivista. ⁵⁵ L’RDC / TMD possiede una semplicità intrinseca ed è stato validato. I criteri sono ampiamente utilizzati dai ricercatori, quindi la loro implementazione nella clinica aiuta a garantire che la ricerca sia clinicamente rilevante. Presentazioni schematiche dei criteri sono disponibili altrove. ⁵⁵

Nonostante i loro punti di forza, ci sono tre aspetti negativi principali nell’RDC / TMD. Innanzitutto, i criteri sono troppo limitati rispetto al diverso modo in cui i pazienti con TMD si presentano clinicamente. I clinici completi possono utilizzare i criteri come base, ma molti pazienti non rientrano in una sola categoria RDC / TMD e alcuni pazienti potrebbero non rientrare in nessuna categoria. In secondo luogo, l’RDC / TMD non tiene conto del coinvolgimento del rachide cervicale, che è fondamentale per una valutazione e una gestione approfondite. In terzo luogo, l’RDC / TMD non tiene conto della scienza del dolore. Qualsiasi paziente identificato con sintomi come iperalgesia e / o allodinia deve essere gestito di conseguenza nonostante il fatto che queste variabili non siano affrontate dai criteri diagnostici.

Un’attenta anamnesi e un attento esame clinico sono i componenti più importanti per stabilire la diagnosi di TMD. La Tabella 1 fornisce uno schema dei principali schemi clinici ricorrenti di TMD che possono essere più utili per i clinici avanzati rispetto a RDC / TMD. Conoscere questi schemi clinici e il fatto che i pazienti possono essere simultaneamente attribuiti a più di un’etichetta diagnostica può aiutare a considerare la storia, l’esame fisico e la gestione.

STORIA DEL PAZIENTE

Il medico valutatore deve ottenere la posizione esatta dei sintomi, i livelli di intensità del dolore, il tipo di sintomo, il comportamento dei sintomi e le relative aree di coinvolgimento per ciascun paziente. Inoltre, è stato raccomandato l’utilizzo di diagrammi del dolore per la documentazione della presentazione dei sintomi ⁵⁶ , che dovrebbe includere la pulizia di tutte le regioni adiacenti chiarendo specificamente se sono coinvolti. ⁵⁷ In caso contrario, si potrebbe ottenere un quadro clinico ingannevolmente della presentazione del paziente.

Le valutazioni del dolore possono essere ottenute utilizzando strumenti come la scala numerica di valutazione del dolore ⁵⁸ o la scala analogica visiva. ⁵⁹ Quando si discute di un sintomo, il medico dovrebbe distinguere tra descrittori come costante contro intermittente, sordo contro acuto, dolore contro oppressione o affaticamento e intorpidimento contro formicolio. Inoltre, il clinico dovrebbe discernere con precisione quando e come sono iniziati i sintomi, il numero e la durata degli episodi passati e se sono esistite o meno differenze tra episodi diversi. Inoltre, è importante sapere quali strategie di esame e / o gestione sono state utilizzate in precedenza, chi le ha implementate e in che misura hanno avuto successo.

È importante informarsi sulle attrezzature correttive utilizzate per alterare la posizione dei denti, i traumi regionali, la partecipazione alle abitudini parafunzionali, la presenza di rumori articolari, la progressione dei rumori articolari, i modelli di provocazione dei sintomi e l’alleviamento rispetto alla partecipazione all’attività e / o al tempo del giorno e se i sintomi migliorano, peggiorano o rimangono gli stessi. I dettagli dei sintomi devono essere delineati e ripetuti con precisione al paziente per garantire che il medico abbia acquisito una conoscenza approfondita dell’esperienza del paziente. In caso contrario si potrebbe avere un impatto negativo sulla valutazione rimanente, sul processo di diagnosi differenziale e / o sulla fase di gestione.

Mentre si prende una anamnesi del paziente, è importante stabilire l’irritabilità dei sintomi, che può essere definita in termini di intensità del dolore nel contesto sia della facilità con cui il livello di dolore è elevato sia della durata richiesta per la riduzione del dolore. ⁵⁷O, in altre parole, se i sintomi non sono irritabili, potrebbero essere di bassa intensità, richiedere un livello di stimolazione relativamente elevato per promuovere un aumento dei sintomi percepiti e, se elevati, richiedere un periodo di tempo relativamente breve prima di un ritorno o vicino alla linea di base. Al contrario, se i sintomi sono irritabili, potrebbero essere di alta intensità, richiedere un livello di stimolazione relativamente basso per promuovere un aumento dei sintomi percepiti e, se elevati, richiedere un periodo di tempo relativamente lungo prima che ritornino o vicino al basale . È importante sottolineare che l’irritabilità dovrebbe essere vista come un continuum e non una dicotomia di presentazioni dolorose. La valutazione dell’irritabilità aiuterà a dosare correttamente le tecniche di valutazione e gestione.

Ogni paziente deve essere sottoposto a screening per la presenza di bandiere rosse. ^{60 , 61} I risultati importanti possono includere ma non sono limitati a una storia di stress emotivo o psicologico, uso di farmaci, sintomi di insufficienza vertebro-basilare, instabilità della colonna cervicale superiore, disfunzione cardiaca, disfunzione del sistema nervoso centrale, disfunzione del nervo cranico, infezione e peso inaspettato perdita o guadagno. Alcuni clinici possono scegliere di eseguire lo screening mediante un questionario sull’assunzione, ma è consigliabile rivedere verbalmente le informazioni.

ESAME CLINICO

OSSERVAZIONE

Per quanto riguarda l’osservazione, l’esaminatore dovrebbe registrare deficit posturali generali, prominenza relativa della muscolatura facciale e del collo, dimensione e forma mandibolari grossolane, simmetria regionale, posizione di riposo mandibolare e temperatura e colore della pelle. Strutture orali come i denti, le gengive, la frenula, la lingua, i palati molli e duri, le tonsille e l’ugola devono essere visualizzati e controllati per eventuali anomalie. Le strutture extraorali pertinenti come arterie, vene, linfonodi e ghiandole parotidee e sottomandibolari devono essere ispezionate come ritenuto necessario. Molti fisioterapisti possono prima richiedere di familiarizzare con le apparenze normali e patologiche delle strutture orofacciali.

TEST ATTIVI DEL RANGE OF MOTION (AROM)

Il test attivo del range di movimento include l’apertura della bocca, la deviazione laterale destra e sinistra e la sporgenza. Un metodo comune per misurare l’apertura è determinare la distanza interincisiva. ⁶² Questo può essere misurato in vari modi, incluso con un misuratore di Boley ( Fig. 4 ) o una scala di misurazione dell’ATM come la scala del range di movimento (ROM) TheraBite ( Fig. 5). Un calibro Boley è uno strumento metallico con tacche progettato per adattarsi agli incisivi superiore e inferiore. Per questo motivo, tende a essere più preciso ed economico a lungo termine rispetto alla bilancia ROM TheraBite monouso (cartacea). Tuttavia, entrambi sono clinicamente vantaggiosi e sufficientemente precisi per l’uso professionale. Esistono altri strumenti di misurazione, come lo strumento di misurazione delle misure, che devono essere considerati per l’uso clinico. Nel caso in cui uno strumento destinato alle misurazioni della ROM dell’ATM non sia disponibile, è possibile utilizzare un righello.

Per misurare la deviazione laterale è possibile misurare lo spostamento relativo tra incisivi della mandibola e mascella o la frenula superiore e inferiore. Ottenere una misurazione precisa aiuta a confrontare gli intervalli in entrambe le direzioni, ma gli intervalli ottenuti potrebbero non essere accurati come le misurazioni di apertura perché è più difficile stabilizzare gli strumenti di misurazione contro i denti durante la deviazione laterale, specialmente se si cerca di mantenere la linea di mira con frenuli. Può essere più pratico semplicemente ispezionare visivamente per vedere che il canino ipsilaterale della mandibola passa il canino ipsilaterale della mascella durante il movimento, anche se non tutti i pazienti avranno i denti canini. Per misurare la sporgenza, è possibile misurare la distanza tra gli incisivi. Tuttavia, è generalmente necessario solo ispezionare visivamente che gli incisivi inferiori si spostano in avanti oltre gli incisivi superiori. Durante la deviazione laterale e la sporgenza, se i denti mandibolari passano il bersaglio previsto durante la deviazione laterale o la sporgenza, il movimento è considerato funzionale.⁶ In ciascun caso, l’intervallo deve essere valutato in base all’esperienza del paziente, incluso ma non limitato a dolore, disagio, senso di oppressione, clic o schiocco e apprensione. La sovrapressione può essere applicata alla mandibola alla fine di ogni movimento se necessario per la valutazione della sensazione di fine e / o della provocazione dei sintomi. Il test della ROM passiva è molto simile al test attivo ma può essere difficile nei pazienti con TMD a causa della protezione muscolare. Se del caso, gli intervalli e la provocazione dei sintomi devono essere valutati e confrontati con le misurazioni attive in modo da poter trarre le conclusioni appropriate, ma in molti casi gli intervalli reali non saranno identificati a causa della protezione. La tabella 2 fornisce informazioni sull’apertura, sulla deviazione laterale e sugli intervalli di sporgenza per età e sesso. ^{63 – 65} Va notato che l’esperienza clinica ci informa che la cosiddetta ROM normale per l’ATM è altamente variabile e che ogni paziente dovrebbe essere valutato individualmente all’interno delle variabili associate al loro caso particolare e alla presentazione clinica.

TEST DI MOVIMENTO PASSIVO DEGLI ACCESSORI

Il test del movimento accessorio include distrazione, planata anteriore, mediale / laterale e CAM di ciascuna testa mandibolare e talvolta richiede il posizionamento intraorale della quinta cifra (Fig. 6). La seconda parte di questa serie includerà immagini di queste tecniche in relazione anche alla gestione e alla mobilitazione congiunta. La distrazione viene testata da un lato alla volta con l’esaminatore in genere opposto al lato da testare. La mano mobilitante è guantata e posizionata in modo tale che la quinta cifra poggi sopra i denti mandibolari ipsilaterali e la prima e la seconda cifra si allineino con i corpi mandibolare ipsilaterale e controlaterale, rispettivamente, se l’esaminatore è in piedi controlaterale alla parte interessata. In piedi ipsilateralmente, la prima e la seconda cifra contatteranno rispettivamente i corpi mandibolare controlaterale e ipsilaterale. La mano stabilizzatrice, che può o meno essere guantata, può essere posizionata sulla fronte mentre una cifra dalla mano stabilizzatrice palpita la linea articolare per il movimento. Il posizionamento delle mani può variare in base alle esigenze del paziente e alle dimensioni delle mani dell’esaminatore. La manovra può essere impegnativa quando mancano i denti, affilati o patologici, nel qual caso occorre usare cautela. L’esaminatore genera una forza nella direzione caudale con la mano mobilitante mentre fornisce una forza diretta posteriormente con la mano stabilizzatrice. La cifra che palpa la linea articolare dovrebbe notare un movimento di spacco mentre il condilo mandibolare si muove caudale rispetto all’osso temporale (Fig.6).

La planata anteriore deve essere valutata in due modi diversi. Innanzitutto, in posizione seduta o supina, il movimento viene palpato esternamente durante l’apertura attiva, la deviazione laterale e la sporgenza. La palpazione bilaterale simultanea consente un migliore confronto delle quantità relative di movimento. Il clinico dovrebbe tentare di discernere se il condilo sta scivolando troppo presto, tardi, lontano o non abbastanza lontano confrontando il lato coinvolto con il lato non coinvolto. Se sono coinvolte entrambe le parti, le osservazioni si basano sull’esperienza del medico. Si deve prestare attenzione per assicurare che le cifre della palpazione siano posizionate simmetricamente in modo da non distorcere erroneamente i risultati.

In secondo luogo, la scivolata anteriore viene valutata passivamente in varie quantità di apertura della bocca. Ciò può essere ottenuto afferrando prima la mandibola come precedentemente descritto per le tecniche intraorali (Fig. 6). Per alcuni clinici è utile stare sul lato del lettino da trattamento che consenta di utilizzare la mano dominante dell’esaminatore come mano di test mentre la mano non dominante stabilizza la fronte del paziente, ma stare in piedi contralateralmente può essere più importante. La forza di scorrimento viene applicata tirando delicatamente la mandibola in una direzione anteriore-caudale e, se tollerata / necessaria, dovrebbe essere testata in una varietà di intervalli. Quando possibile, una cifra sulla mano stabilizzatrice dovrebbe essere nuovamente utilizzata per palpare la testa mandibolare e la linea articolare per il movimento. La manovra deve essere confrontata lateralmente per la mobilità relativa e la provocazione dei sintomi.

Durante il test delle scivolate accessorie mediali e laterali, può essere utile posizionarsi alla testa del tavolo in modo tale che le mani dell’esaminatore possano essere posizionate sopra la porzione prossimale di ciascun ramo mandibolare o una mano su un ramo mandibolare (mano di mobilizzazione) mentre l’altro blocca l’arco zigomatico controlaterale (mano stabilizzatrice). Una mano (mano di mobilizzazione) può essere utilizzata per dirigere medialmente la forza attraverso il ramo ipsilaterale poiché la mano controlaterale fornisce diversi livelli di forza stabilizzatrice (mano di stabilizzazione). Utilizzando diversi livelli di forza relativa in entrambe le mani di mobilizzazione e stabilizzazione, l’esaminatore può ottenere un apprezzamento per la planata mediale sul lato del test e per la planata laterale sul lato della stabilizzazione. In questo senso, entrambe le parti vengono testate contemporaneamente. Inoltre, una stabilizzazione controlaterale più specifica può essere necessaria per il comfort del paziente e la prevenzione dell’apprensione poiché è impossibile isolare veramente un lato durante i test senza stabilizzazione controlaterale. Ciò dovrebbe essere ripetuto in modo da esaminare entrambe le parti in merito alla mobilità relativa e alla provocazione dei sintomi in ciascuna direzione.

Inoltre, a causa della posizione, della direzione e dei relativi contributi del legamento temporo-mandibolare, l’accento dovrebbe essere posto su una valutazione tridimensionale durante il test del movimento passivo dell’accessorio dell’ATM. A tale scopo, eseguire una manovra esterna simile alla tecnica di scorrimento mediale / laterale con una combinazione di forze caudali, anteriori e mediali (scorrimento CAM). La mano mobilizzante viene posizionata sul ramo mandibolare prossimale del lato ipsilaterale con la mano stabilizzatrice che fornisce nuovamente una forza controlaterale come richiesto dall’esperienza del paziente. I test dovrebbero essere nuovamente eseguiti in varie quantità di apertura della bocca, se necessario.

Fonte: Pubmed