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Il muscolo del diaframma è un importante crocevia di informazioni che coinvolgono tutto il corpo, esso si estende dal sistema trigemino al pavimento pelvico, passando dal diaframma toracico al pavimento della bocca.

Come molte strutture del corpo umano, il muscolo del diaframma ha più di una funzione, ha collegamenti in tutto il corpo e fornisce la rete necessaria per la respirazione. Per valutare e trattare efficacemente questo muscolo, è necessario essere consapevoli della sua complessità anatomica, fasciale e neurologica nel controllo della respirazione. Il paziente non è mai un sintomo localizzato, ma un sistema che si adatta a una disfunzione corporea.

Anatomia e connessioni anatomiche

Il diaframma è una struttura muscolotendinea a forma di cupola molto sottile (2-4 mm) e concava nella sua parte inferiore e separa il torace dall’addome. C’è una porzione tendinea centrale, il centro frenico, e una porzione muscolare periferica originata dal centro frenico stesso.  Per quanto riguarda gli attacchi anatomici, è possibile identificare una porzione costale, una lombare e una sternale.

La parte sternale, che è composta da due piccoli fasci muscolari, deriva dalla parte posteriore del processo xifoideo vicino all’apice e delimita un’apertura irregolare situata nell’area mediale, cioè la fessura di Larrey, attraverso la quale il tessuto connettivo prepericardico contatta il preperitoneale tessuto connettivo.  Una deduzione logica è che la connessione tra il torace e l’addome è un continuum anatomico, in cui il diaframma svolge un ruolo vitale nella gestione delle informazioni relative ad entrambe le cavità. Lateralmente, ci sono due interstizi (il forame di Morgagni, dove corre l’arteria mammaria interna) che sono coperti dalla pleura e dal pericardio adiacente; vale la pena menzionarli perché è attraverso queste aperture che possono verificarsi ernie anteromediali e retrocostoxifoidi. 

La sezione costale (laterale) ha origine sulla superficie interna e sul margine superiore delle ultime sei costole inferiori, attraverso sei digitazioni che intersecano quelle del muscolo trasverso dell’addome.  ,  A volte, i tratti costali insieme ai tratti lombari delineano un interstizio triangolare noto come triangolo di Bochdalek (o triangolo lombocostale), un sito di possibile ernia. 

La sezione lombare deriva dai pilastri diaframmatici mediali, intermedi e laterali ed è importante sottolineare il fatto che i pilastri principali, vale a dire i pilastri mediale e laterale, entrano in contatto con il tratto retropericardico e il perinefrico, e il loro grasso correlato .  

Questo è importante per due motivi: in primo luogo, è un’ulteriore dimostrazione della connessione continua esistente tra le varie strutture corporee, e in secondo luogo, il grasso viscerale è una fonte di informazioni propriocettive dal diaframma stesso e stabilisce ancora una volta il ruolo svolto da questo organo a colpire strutture distanti tra loro. Prima di attaccarsi al soma vertebrale, i pilastri mediali delimitano a livello T11, con i loro fasci muscolari interni, l’apertura dell’esofago, dove passano l’esofago e i nervi vagali.  Il pilastro mediale destro, che è più spesso e più lungo della sua controparte laterale, diventa un tendine piatto che termina sul lato anteriore di L2 – L3 e, a volte, L4.  Accanto al pilastro destro vi è un piccolo tratto noto come pilastro accessorio, mediale o intermedio, il cui tendine va tra L1 e L2.  Un’apertura verticale è visibile tra questo pilastro e il pilastro mediale destro, dove corrono il nervo splancnico maggiore e la radicale mediale della vena azygos, e il diaframma è attraversato anche da nervi splancnici più piccoli e minimi.  Il pilastro mediale sinistro termina come un tendine piatto tra L2 e L3,  e di nuovo è tracciabile un pilastro accessorio, che delinea un’apertura per il nervo splancnico maggiore e il radicale mediale della vena emiazygos.  ,  loro tendini hanno la forma di un arco tendineo di fronte a T12 (legamento arcuato mediano), ed è attraversato dall’arteria aortica e dal dotto toracico.  ,  I pilastri laterali si inseriscono qui e si dividono in due robusti tendini: uno, il legamento arcuato mediale (sopra il muscolo psoas) a ponte tra la vertebra L1 e l’apofisi trasversale, e l’altro, il legamento arcuato laterale (sopra il muscolo quadratus lumborum) che collega il processo trasversale di L1 e l’apice della dodicesima costola.  I legamenti arcuati mediali e laterali fungono da ponte tra la fascia toracolombare posteriormente e la fascia trasversale trasversalmente anteriormente.  –  Nel centro frenico, la vena cava passa attraverso un’apertura, situata anteriormente a destra (Figura 1). 

diaframma

Questa breve descrizione dimostra come il diaframma sia un importante punto di scambio di informazioni, originato in diverse aree del corpo.

La superficie diaframmatica superiore si fonde nella pleura polmonare, mentre la superficie inferiore si fonde nel peritoneo.  ,  , 

Il diaframma è permeato dai collaterali dell’arteria mammaria interna, dai collaterali dell’aorta addominale e da altri vasi originari delle arterie intercostali.  Le vene sono la continuazione delle arterie e scorrono nelle vene muscolofreniche e nelle vene diaframmatiche inferiori.  

I legamenti diaframmatici sono strutture che collegano il diaframma ai visceri. 

Il legamento polmonare inferiore è un ispessimento pleurico che collega il diaframma alla base dei polmoni;  

il legamento frenopericardico collega il diaframma al cuore;  

il legamento frenicoesofageo si unisce all’esofago e al diaframma ed è composto da tessuto connettivo libero; 

i legamenti epatici, cioè il legamento falciforme e i legamenti triangolari destro e sinistro, rappresentano un ispessimento peritoneale subdiaframmatico;  

il legamento frenicocolico collega il diaframma all’angolo del colon ascendente destro;  

e, infine, il legamento di Treitz è costituito da una serie di tratti muscolari che iniziano nel pilastro sinistro principale e vanno nell’angolo duodenojejunal.  ,  

Degno di nota è anche la capsula di Glisson, che è una struttura sul fegato risultante dalla separazione del centro frenico del diaframma.  Il legamento frenopericardico è il fulcro attorno al quale è supportato il diaframma quando si tratta di distribuire lateralmente la sua tensione contrattile. 

Dal punto di vista funzionale, due aree possono essere riconosciute nel diaframma, ovvero la regione crurale e la regione costiera. Il primo è responsabile della corretta respirazione, mentre il secondo previene il reflusso gastroesofageo. Questa separazione ha una funzione anatomica, poiché durante la deglutizione, la distensione esofagea e il vomito, queste aree diaframmatiche devono funzionare in momenti diversi e con innervazioni diverse (figura 2). 

diaframma

Un’altra questione da considerare è la connessione tra i diaframmi respiratori e pelvici. Durante la normale respirazione, o in caso di tosse o di qualsiasi altra alterazione fisiologica del diaframma, si può osservare un cambiamento simmetrico del pavimento pelvico.  Ad esempio, se durante l’ispirazione il muscolo inspiratorio principale scende, ci sarà un corrispondente abbassamento del pavimento pelvico.  Questo processo è stato confermato durante gli studi di risonanza magnetica in tempo reale su soggetti viventi allo scopo di controllare (e rispondere a) qualsiasi cambiamento della pressione intra-addominale.  Assicura inoltre la stabilità del tronco umano e il mantenimento della continenza urinaria durante la respirazione e la tosse. Vari studi hanno stabilito che, prima dell’inalazione, si può osservare l’attività elettrica nei muscoli del pavimento pelvico,  e la stessa attività elettrica è rintracciabile per i muscoli trasversali e obliqui interni dell’addome. 

Il diaframma pelvico non ha solo un ruolo significativo nel supportare gli organi pelvici e nel resistere all’aumento della pressione, ma influisce anche sulla funzione respiratoria.  Il nucleo retroambiguo, che è un importante centro di monitoraggio per aree midollari freniche e alloggiato nel midollo allungato o cosiddetto bulbo, controlla anche i muscoli addominali.  ,  Ciò significa che la respirazione deve essere supportata dal pavimento pelvico per controllare correttamente la pressione del fluido intra-addominale. È probabile che queste stesse aree, che sono collegate ai motoneuroni del pavimento della bocca, inviano l’impulso premonitore alla zona pelvica.

Connessioni neurologiche

È importante ricordare che l’embriologia del diaframma spiega ulteriormente queste connessioni, ma non è ben compresa.  ,  Il nervo frenico innerva il diaframma e corre dalle radici di C3 a C5;  i neuroni frenici sono alloggiati nella lamina IX del corno ventrale nel midollo spinale cervicale e ricevono informazioni tramite contatti presinaptici nel midollo.  Secondo alcuni autori, il percorso del nervo frenico coinvolge l’intero plesso brachiale e l’intero plesso cervicale (C1 – T1). 

Le unità motorie freniche non solo controllano la respirazione ma hanno anche altre funzioni che non sono specificamente azioni respiratorie, come la deglutizione, la vocalizzazione e l’espulsione di sostanze contenenti rifiuti per l’espettorazione delle vie aeree.  Questo insieme di interneuroni midollari, che invia impulsi ai motoneuroni frenici, è noto come il complesso pre-Botzinger o il nucleo retrotrapezoide parafacciale, sebbene il sistema esatto sia ancora contestato.  Studi su modelli animali ipotizzano che queste aree midollari possano inviare impulsi elettrici autonomi per la respirazione, indipendentemente dal sistema nervoso centrale.  Ricerche recenti suggeriscono che il nucleo retroambiguo controlla queste aree midollari dall’area occipitale. Inoltre, è possibile influenzare il diaframma e la frequenza cardiaca dall’osso occipitale.  ,  Una volta nel diaframma, il nervo frenico si divide in numerosi rami.  È stato dimostrato che i nervi intercostali non inviano informazioni motorie al diaframma.  filamenti dei nervi costali sono distinguibili tra i vasi arteriosi che entrano nel diaframma, dove possono svolgere un ruolo propriocettivo vascolare e in prossimità del tessuto connettivo del muscolo del diaframma, sempre con un ruolo propriocettivo. Recentemente è stato dimostrato che i vari rami del nervo frenico sono direttamente correlati all’albero vascolare che permea il muscolo, in modo che il nervo stesso controlli l’apporto di sangue dell’area interessata durante l’impulso motore elettrico, gestendo la vasodilatazione.  È importante ricordare che il nervo frenico riceve afferenze dal pericardio, dal fegato, dalla vena cava e dal peritoneo, poiché contiene sia fibre sensoriali che motorie.  ,  ,  Studi recenti suggeriscono che la regione crurale del diaframma riceve efferenti motori sensibili dal vago,  ,  , il che spiega perché i pochi fusi neuromuscolari nel muscolo si trovano principalmente nella crura. Durante l’inalazione, se è presente un bolo alimentare, la regione crurale smette di funzionare per inviare il bolo nello stomaco.  Ciò probabilmente comporta l’inibizione distale del nervo frenico, derivante da informazioni vagali crurali. 

I plessi brachiale e cervicale si trovano nella regione del nervo frenico.  Per fare alcuni esempi, le radici che possono essere colpite da disturbi frenici sono C4 – C5 (cioè il nervo dorsale della scapola) e C5 – C6, in particolare, il nervo ascellare, il nervo soprascapolare, il nervo muscolocutaneo e il nervo succlavia .  L’attività elettrica del sistema nervoso non si limita alla semplice distribuzione di impulsi efferenti in una direzione; infatti, i nervi non solo trasmettono impulsi elettrici, ma rilasciano anche sostanze chemiobiologiche, neurotrofiche e, a volte, immuni.  –  Questo processo, che non è semplicemente un’attività elettrica, può avvenire sia in modalità afferente che efferente, indipendentemente dalla funzione del nervo. Ad esempio, a seconda della natura della contrazione muscolare, il tessuto contrattile sintetizza molecole neurotrofiche (come NT3, NT4 e BDNF), che possono muoversi lungo il cilindro dell’asse in modo retrogrado, fino a raggiungere il motoneurone, al fine di modificare la sua forma e, di conseguenza, la sua funzione.  ,  Pertanto, un disturbo del nervo frenico, anche quando periferico, come un disturbo diaframmatico, trasmette informazioni chemiobiologiche e metaboliche ai neuroni midollari e agli interneuroni adiacenti all’insieme dei motoneuroni frenici, interessando altri neuroni motori o neuroni sensibili a lo stesso livello, sia ipsilateralmente o controlateralmente. 

È più facile trasmettere un impulso elettrico a un punto preciso piuttosto che inviare un messaggio metabolico a un singolo neurone. Per questo motivo, è possibile verificare una sintomatologia diversa da un semplice disturbo respiratorio, come la brachialgia, cioè il dolore alla spalla.  ,  Lungo il suo percorso, il nervo frenico si anastomizza al nervo succlavia, che innerva il muscolo succlavio, in particolare la prima costola e la clavicola (C5 – C6).  Pertanto, se esiste un disturbo frenico, è possibile contrarre il muscolo subclavio, sollevando la prima costola e riproducendo una sindrome di sbocco toracico, con la relativa sintomatologia;  , ad esempio, la pressione su C8-T1 può causare problemi al mignolo.  I muscoli scaleni, che sono innervati dai plessi cervicali e brachiali, sono ugualmente importanti.  Vale la pena sottolineare che un disturbo brachiale può provocare disturbi frenici e diaframmatici.  Lo stesso accade per qualsiasi altra connessione anatomica. Inoltre, il nervo frenico incontra il ganglio stellato (e indirettamente il ganglio cardiaco), che si trova sopra la prima costola e generato dall’unificazione del ganglio mediano e del ganglio cervicale inferiore,  ,  – nel senso che un disturbo del primo o del secondo produrrà sintomi in tutto il tratto cervicale. Esiste uno stretto legame tra il diaframma e l’uscita toracica.

Con riferimento alla neurologia, il nervo frenico lungo il suo percorso anastomizza con il vago, mentre il vago attraversa la regione crurale del diaframma, innervando quest’area.  ,  ,  Si ritiene generalmente che le afferenze esofagee del vago esercitino un’influenza inibitoria sui motoneuroni midollari e frenici.  Se c’è un problema nel diaframma o nel nervo frenico, l’intero sistema che controlla la regione crurale è influenzato negativamente, causando reflusso esofageo e / o problemi di deglutizione.  ,  , Il vago è unito al fascicolo longitudinale mediale da connessioni afferenti ed efferenti; inoltre, è in contatto con il nucleo del trigemino spinale tramite connessioni afferenti.  ,  ,  , Ciò significa che la disfunzione diaframmatica produce sintomi osservabili nella regione della base cervicale, nel pavimento della bocca e nella dura, oltre che negli occhi. È importante procedere in ordine; ora esaminiamo in dettaglio le connessioni del nervo vago, spiegando così chiaramente le connessioni. Il fascicolo longitudinale mediale è un’associazione di fibre nervose che collegano il mesencefalo e la maggior parte dei nervi cranici, incluso il nervo trigemino, e i nervi cranici che innervano l’occhio (cioè II, III, IV, la prima divisione di V, e VI), la lingua (il nervo ipoglosso, XII) e la base cervicale (C1 – C3).  – Pertanto, il fascicolo longitudinale mediale è un’importante via di collegamento, i cui margini vanno dal mesencefalo-diencefalo al midollo spinale lombare (L4) e oltre, almeno secondo alcune fonti.  ,  Questo percorso è essenziale per comprendere la relazione tra vista e postura.

I muscoli suboccipitali possono essere la causa di problemi alla base del collo, con conseguente dolore nel dermatoma rilevante a livello del cranio.  Inoltre, queste regioni muscolari hanno proprietà propriocettive maggiori di quelle tracciate nei muscoli più grandi, come il gluteo massimo.  ,  In particolare, con riferimento alle connessioni, il nervo di Arnold (maggiore nervo occipitale – C2) entra nel cranio (probabilmente attraverso il vago o il nervo ipoglosso), dove innerva la regione inferiore del tentorium cerebelli o il diaframma provvisorio . Al contrario, l’area superiore del tentorium cerebelli è innervata dal nervo ricorrente di Arnold, che è uno stelo del primo ramo del nervo trigemino collegato all’occhio.  Un altro possibile sintomo di disfunzione diaframmatica è il dolore al cranio, che può influenzare il globo oculare. La regione innervata dal trigemino, ma generalmente qualsiasi membrana di tensione reciproca può sintetizzare i neuropeptidi vasoattivi (peptide correlato al gene della calcitonina, sostanza P, neurocinina A), che possono iniziare una serie di reazioni dolorose.  ,  Secondo alcune fonti, il vago e l’ipoglosso sono tra i nervi che innervano la dura. Pertanto, il vago, che innerva la regione crurale del diaframma, può influenzare direttamente il sistema di membrane a tensione reciproca, producendo una serie di sintomi rilevanti. Secondo recenti ricerche, la stimolazione del nervo trigemino può portare ad aritmia cardiaca e ad una generale riduzione della pressione arteriosa con conseguente bradicardia (Figura 3).  ,  , 

diaframma

Il nucleo del trigemino spinale, che è collegato al vago, è la destinazione delle fibre del trigemino dal ganglio di Gasser.  Va notato che esiste una stretta relazione tra il diaframma, il diaframma buccale e la dura madre.  È ospitato in una divisione della dura, nota come cavità di Meckel, la cui parete superiore è rinforzata da fibre derivanti dal tentorium cerebelli e si trova vicino alla porzione petroo dell’osso temporale.  Questo nucleo è anche collegato alle radici cervicali di C2-C4.  ,  , Ciò significa una sintomatologia più complessa riguardante l’intero viso. Secondo uno studio recente, il muscolo minore posteriore del retto capitis (che fa parte della fascia profonda) è direttamente collegato alla dura attraverso una giunzione miotendinea e, di conseguenza, alle membrane di tensione reciproca.  Inoltre, il legamento nucale, innervato da C2, è anche collegato direttamente alla dura madre,  ,  e il muscolo trapezio fa parte della fascia toracolombare e possiede innervazione vicino al nervo vago.  , Per quanto riguarda i sintomi, possiamo ipotizzare che il nervo frenico possa influenzare i gangli del trigemino spinale, che stimoleranno gli ultimi due rami del nervo trigemino, raggiungendo i legamenti parodontali attraverso i nervi alveolari e che il risultato sarà un dolore dentale. Lo stesso percorso può portare al dolore nell’articolazione temporo-mandibolare e nell’orecchio attraverso il ganglio di Gasser. Un altro collegamento è attraverso il nervo cervicale trasversale, che è un ramo del plesso cervicale (C2-C3), a diretto contatto con il ramo mandibolare del nervo trigemino. 

Continuando la nostra analisi del nervo vagale, questo nervo è saldamente collegato al nervo ipoglosso, che è strettamente correlato al sistema trigemino.  ,  ,  Il nervo ipoglosso, che è un nervo efferente somatico, lungo il suo percorso è in contatto con C1-C2 (cioè i muscoli suboccipitali), con i loro efferenti.  Il pavimento della bocca è collegato al sistema trigemino da fibre afferenti.  La connessione tra il diaframma e il pavimento della bocca è facilmente riconoscibile in caso di cattiva deglutizione o apnea notturna, o di nuovo in caso di disfunzione diaframmatica. Il nervo ipoglosso riceve una moltitudine di impulsi presinaptici dal nervo frenico e dai muscoli intercostali.  Nella respirazione regolare, il genioglosso e altri muscoli del pavimento della bocca, come l’ipoglosso, sono elettricamente coinvolti in coordinazione con il diaframma, immediatamente prima della contrazione del diaframma stesso.  ,  Di tutti i muscoli che dilatano la faringe, il genioglosso è il più grande ed è considerato un muscolo respiratorio accessorio.  coinvolgimento di questo muscolo impedisce ai muscoli della bocca di chiudere il tratto respiratorio superiore durante l’inalazione.  , Il genioglosso si muove durante il ciclo respiratorio, cioè posteriormente durante l’espirazione e anteriormente durante l’inspirazione.  Questa azione garantisce una corretta ventilazione.

Maggiore è la fase di inalazione in termini di ritmo, maggiore è la risposta elettrica di queste aree contrattili nella bocca.  Ciò significa che i segnali dei neuroni periferici si combinano con gli ordini del sistema nervoso centrale.  ,  Come è stato recentemente dimostrato, questa relazione attentamente coordinata può essere interrotta da una serie di problemi respiratori, causando problemi di masticazione, deglutizione e respirazione.  –  Inoltre, va notato che la pleura, innervata dal nervo frenico, invia fibre di tipo C alla lingua, indicando un’altra stretta relazione tra il muscolo del diaframma e il diaframma buccale.  – 

Un’altra connessione neurologica con il diaframma è rappresentata dal plesso ortosimpatico dei nervi splancnici maggiori, dai nervi splancnici minori e minimi. Passano il diaframma nella regione crurale.  Secondo recenti studi di dissezione anatomica, il ganglio celiaco ha origine in T4-T5-T9, mentre il plesso mesenterico superiore deriva da T10-T11-T12.  ,  ,  Generalmente passano attraverso il diaframma attraverso una pausa comune; ogni tanto, ogni nervo splancnico attraversa il suo specifico iato, sempre nella regione crurale.  ,  , Infine, esiste il plesso mesenterico inferiore, che è composto da minimi nervi splancnici, noto anche come plesso renale o nervo renale. Questo plesso è correlato a L1 – L2.  ,  , 

Il ganglio celiaco, come altri rami splancnici, può variare in lunghezza, forma, dimensione e posizione, ma non è discusso in questo documento. Il sistema nervoso splancnico è essenziale per controllare il sistema viscerale ortosimpatico.  Ciò suggerisce che, in caso di un problema diaframmatico, che si tratti di uno spasmo o di una lesione atrofica, le vie dei sistemi ortosimpatici saranno influenzate negativamente sia in direzione ascendente che discendente. Ciò significa, da un lato, che l’attività viscerale sarà interessata e, dall’altro, che i metameri relativi all’innervazione dei tre plessi soffriranno di dolore nelle sfaccettature vertebrali e nei tessuti correlati e nell’area muscolare della metamerica interessata zona. Inoltre, gli afferenti viscerali sono collegati al tratto di Lissauer (cioè il fascicolo dorsolaterale o il tratto), che appartiene al sistema trigemino.  ,  –  Pertanto, un disturbo diaframmatico che colpisce i visceri innervati dal sistema splancnico provocherà dolore anche nelle aree distali.  , 

È anche importante menzionare i legamenti diaframmatici. Se questi non funzionano correttamente, possono produrre un ambiente afferente non fisiologico, sia per il diaframma che per le strutture ad esso collegate.  È importante sottolineare che quando un organo come il fegato o la cistifellea non funziona correttamente, il nervo frenico ne risentirà.  ,  In effetti, usando lo stesso esempio, la superficie peritoneale correlata alla cistifellea e l’attacco epatico al diaframma sono innervati dal nervo frenico, con la conseguente sintomatologia descritta precedentemente in questo documento.  ,  La stessa considerazione è identica anche in caso di disfunzione epatica che coinvolge la capsula di Glisson.

Connessioni vascolari e linfatiche

La respirazione è un modulatore costante e potente del controllo cardiovascolare.  Riduce la pressione intratoracica negativa per inalazione (in particolare, si verifica un’aspirazione con conseguente riduzione della pressione sull’atrio destro) e, mediante una contrazione muscolare degli arti, viene migliorato il drenaggio venoso.  Durante l’inalazione, il diametro inferiore della vena cava diminuisce,  e l’efficienza di questo processo raggiunge il suo apice nella respirazione lenta e profonda.  ricerca ha dimostrato che la corretta attività fisiologica del diaframma previene qualsiasi problema correlato al drenaggio venoso. Pertanto, se ci sono sintomi di stasi venosa, si raccomanda l’esame del diaframma. Ci sono casi di compressione aortica o anomalie nella biforcazione aortica che possono essere causate da disturbi diaframmatici, sebbene non siano troppo frequenti.  Tuttavia, quando sono già state diagnosticate malattie dell’albero vascolare, con un conseguente aumento della rigidità, un’adeguata terapia fisica sul diaframma aiuterà il flusso sanguigno a raggiungere le aree periferiche. 

Il flusso linfatico, aiutato dall’attività contrattile diaframmatica, conduce dal diaframma periferico al tendine centrale, rispetto alla superficie peritoneale.  La linfa che scorre dal diaframma entra nel tronco parasternale-mediastinico e nel dotto toracico, e infine entra nel sistema venoso.  Esiste un sistema efficiente e rapido di drenaggio linfatico, specialmente nella cavità peritoneale.  L’assorbimento linfatico dipende innanzitutto dalla ritmicità e dallo stiramento del diaframma, quindi dalla pressione intraperitoneale e dalla postura dell’individuo.  , Questi concetti sono importanti perché esemplificano come una funzionalità errata del diaframma, per qualsiasi motivo, possa influenzare negativamente il sistema linfatico. Inoltre, è importante ricordare il cisterna chyli, che si trova sotto la regione crurale diaframmatica ed è il principale punto di destinazione della linfa. 

Connessioni fasciali

Infine, è importante considerare i legami fasciali e connettivi tra il diaframma e il pavimento pelvico e il resto del corpo. In primo luogo, i muscoli addominali sono correlati alle regioni iliache costiere, lombari e pubiche del corpo, cioè retto addominale, muscoli obliqui interni ed esterni, piramidale, cremaster, addominale trasverso, grandi psoas, quadratus lumborum, sacrospinale e trasverso spinale (dove si distingue il multifidus spinae).  ,  Passando ora ai legami fasciali, è importante considerare che la fascia è ricca di corpuscoli (vale a dire i corpuscoli di Golgi, Pacini e Ruffini), che hanno proprietà propriocettive e forniscono informazioni periferiche significative, oltre ad avere una probabile funzione nocicettiva. Inoltre, il tessuto fasciale possiede fibre in grado di contrarsi, probabilmente causando spasmi, seguite da disfunzione e dolore.  ,  ,  , 

Quando c’è un problema nel diaframma o in una qualsiasi delle strutture appartenenti a questa fascia, ci sarà disfunzione.  ,  ,  Un’alterazione fisiologica in qualsiasi parte del corpo influenzerà tutto ciò che è coperto da questo foglio connettivo: il sintomo sorgerà nell’area interessata dall’alterazione o in un’area distale, quando questo non è in grado di adattarsi a il nuovo fattore di stress.

La fascia che coinvolge il diaframma posteriormente, cioè a livello retroperitoneale, è divisa in quattro parti. Unisce il sistema aortico, la vena cava inferiore, il fegato, i muscoli psoas, il quadratus lumborum, l’area cardiaca, i legamenti frenico-esofagei e, infine, i reni.  ,  Questo sistema è noto come piano interfasciale.  , 

Un altro importante sistema fasciale è la fascia transversale, che è saldamente collegata al muscolo trasverso dell’addome e merita la nostra attenzione.  Questa è una continuazione della fascia endotoracica ed è correlata alla pleura, al pericardio e al diaframma.  Ha origine nella fascia cervicale profonda e mediana (cioè nel collo, inclusi i muscoli scaleni e il nervo frenico) e raggiunge il tubercolo faringeo occipitale, dove si trova la dura madre, che deriva dalle membrane della tensione reciproca.  ,  Pertanto, la fascia cervicale profonda raggiunge il pube attraverso la fascia trasversale. Questa fascia copre l’epimisio del muscolo trasverso dell’addome, quindi arriva alla linea bianca del retto dell’addome e raggiunge le regioni inguinali e pubiche.  Durante il suo percorso, coinvolge in particolare l’obliquo esterno e il canale inguinale.  Per quanto riguarda la regione del canale inguinale, è già stato dimostrato che qualsiasi disfunzione è determinata dalla pressione intra-addominale e non dalla fascia precedentemente descritta. Tuttavia, quando i muscoli non scivolano correttamente all’interno del foglio connettivo, causando problemi con le pressioni contrattili tra il diaframma e i muscoli subdiaframmatico e perineale, possiamo logicamente presumere che la fascia abbia un ruolo indiretto nella fisiologia patologica. È importante ricordare che il muscolo trasverso dell’addome, insieme al diaframma respiratorio e al pavimento pelvico, svolge un ruolo significativo nella stabilità dell’articolazione sacroiliaca.  ,  ,  Un altro importante sistema fasciale è la fascia toracolombare, che si sviluppa posteriormente dalla regione sacrale attraverso la regione toracica, e infine alla regione cervicale. Coinvolge muscoli come il latissimus dorsi, il trapezio, il gluteo massimo e l’obliquo esterno, nonché i legamenti che collegano l’ileo al sacro (l’osso sacrale appartiene al sistema del pavimento pelvico).  ,  Il muscolo gluteo massimo scorre in parte anteriore al pavimento pelvico.  La fascia toracolombare è essenziale per i muscoli che coinvolgono la colonna,  ,  e la disfunzione diaframmatica influenzerà negativamente questo tessuto, portando a sintomi centrali e periferici. Ad esempio, in un adeguato contesto fisiologico, i muscoli semispinali del collo si attivano principalmente a livello di C2; tuttavia, quando vengono registrate tensioni anomale, lo stress muscolare graverà su C5. Ovviamente, il nervo frenico e qualsiasi connessione con questa regione possono essere influenzati negativamente. Il dolore cervicale può avere cause diaframmatiche e ha ripercussioni per il collo attraverso la fascia toracolombare. Questo è un processo bidirezionale e questo ponte fasciale può spiegare il dolore correlato all’articolazione sacroiliaca in caso di disfunzione tra il diaframma e il pavimento pelvico.

La rapa laterale, cioè la quarta parte del sistema fasciale che colpisce il diaframma, ha origine nella dodicesima costola e raggiunge la cresta iliaca ed è interessante con riferimento alla funzionalità del diaframma respiratorio.  Infatti, il quadratus lumborum associato al diaframma è principalmente collegato a L2, e questo contatto è supportato dalla rapa laterale.  ,  Il diaframma agisce principalmente su L2 per stabilizzare la colonna lombare e controllare correttamente le forze risultanti. 

Queste fasce sono estremamente importanti perché migliorano le prestazioni dei muscoli.  ,  ,  In effetti, le forze contrattili vengono trasmesse in tutte le direzioni attraverso il tessuto connettivo, migliorandone il tono e, allo stesso tempo, inviando informazioni e spostando tutte le regioni del corpo.  Se viene trattata la gestione di queste forze, l’equilibrio posturale e viscerale diventerà disfunzionale.  ,  ,  ,  Possiamo ipotizzare che il nervo frenico passi attraverso la fascia profonda e i media e sia indirettamente influenzato dalla fascia superficiale del collo.  , 

Conclusione

Il muscolo del diaframma non solo svolge un ruolo nella respirazione, ma ha anche molti ruoli che incidono sulla salute del corpo. È importante per la postura, per il corretto funzionamento degli organi e per il bacino e il pavimento della bocca. È importante per la colonna cervicale e il sistema trigemino, nonché per l’outlet toracico. È anche di vitale importanza nei sistemi vascolare e linfatico. Il muscolo del diaframma non deve essere visto come un segmento ma come parte di un sistema corporeo. Per arrivare a strategie terapeutiche corrette, dobbiamo vedere l’insieme e tutti i collegamenti evidenziati in questo documento. Nel presentare questa recensione, speriamo di aver dato un piccolo contributo alla percezione del paziente nel suo insieme e di aver stimolato un nuovo modo di pensare.

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Fonte: “Collegamenti anatomici del diaframma: influenza della respirazione sul sistema corporeo” di Bruno Bordoni 1ed Emiliano Zanier 2

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