Controllo e riduzione del dolore attraverso la riabilitazione

Nel 1979 Merskey descriveva il dolore come una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata con attuale o potenziale danno tissutale, oppure descritta in termini di tale danno; tale definizione è valida ancora oggi (ESRA, 2005).

Il fenomeno psicofisiologico del dolore si sviluppa attraverso quattro fasi (Wilkinson, 2001):

• la trasduzione dello stimolo nocicettivo a livello dei recettori periferici;

• la trasmissione al midollo spinale tramite fibre afferenti;

• la modulazione, che amplifica o attenua il dolore a livello del sistema nervoso centrale (SNC);

• la percezione, che riflette l’informazione nocicettiva sulla preesistente trama psicologica.

La più influente teoria sul dolore è quella del gate control di Melzack e Wall del 1965, la quale sostiene come un’intensa attività delle fibre a bassa velocità possa causare l’insorgenza di dolore, evento che può essere modulato ed eventualmente soppresso, stimolando le fibre ad alta velocità (Loeser, 2000). La teoria del gate control sottolineava l’importanza del ruolo rivestito dai livelli spinali e cerebrali nei meccanismi di controllo del dolore; attualmente, però, Melzack interpreta il dolore come un’esperienza multidimensionale, nell’ottica di un approccio bio-psicosociale: le componenti che incidono sull’esperienza nocicettiva e sul vissuto dell’individuo sono varie e relative al rapporto con il proprio corpo, ai tratti caratteriali e al contesto culturale di provenienza.

Lo stesso Melzack ha recentemente integrato le ultime scoperte neurofisiologiche nell’ipotesi della neuromatrice del dolore, individuata in una rete di connessioni neuronali, peculiare per ogni individuo e largamente distribuita nel sistema nervoso centrale, capace di produrre caratteristici schemi di impulsi nervosi coinvolti nelle fasi di modulazione e di percezione del dolore.

La neuromatrice sarebbe sensibile agli input forniti dai versanti cognitivo, sensorio-discriminativo e affettivo-motivazionale; gli schemi prodotti dalla neuromatrice andrebbero invece a modulare la percezione del dolore, la programmazione delle azioni e i programmi di modulazione dello stress, concorrendo alla generazione sia delle multiple dimensioni dell’esperienza del dolore, sia delle risposte comportamentali e dell’omeostasi (Melzack, 2001).

Esistono molte manifestazioni del dolore: per individuarle dettagliatamente è stata pubblicata nel 1979 una tassonomia in base alla sensibilità e all’intensità dello stimolo. La Tab. 1.1 descrive le diverse tipologie di dolore (Merskey e Bogduk, 1994) e tiene conto di due concetti fondamentali come la soglia del dolore (la quantità minima di dolore che il soggetto può riconoscere) e la soglia di tolleranza (la massima quantità di dolore che il soggetto può sopportare) (ESRA, 2005).

La prima distinzione per classificare le sintomatologie dolorose è quella fra dolore acuto e cronico: il primo è di recente insorgenza e ha un chiaro nesso causale/temporale con la lesione; il secondo invece persiste oltre i tempi fisiologici di guarigione dei tessuti che hanno ricevuto il danno e spesso non si riesce a identificarne la causa (ANZCA, 2005).

Il fenomeno della sensibilizzazione riveste particolare importanza nella fisiopatologia e nell’interpretazione clinica del dolore. In tal senso, per discriminare i diversi quadri dolorosi, è importante ricordare che l’iperalgesia primaria, spiegata dalla sensibilizzazione periferica, si verifica intorno all’area lesionata; invece l’iperalgesia secondaria, sostenuta dalla sensibilizzazione centrale, si verifica in un’area più vasta, dura più a lungo e in genere coinvolge meccanismi remoti dal sito dove si verifica la lesione (ESRA, 2005; Wilkinson, 2001).

Ragionando invece sul tipo di lesione, il dolore nocicettivo è causato da una lesione tissutale che porta alla modifica dei neuroni sensoriali periferici, tramite sensibilizzazione delle terminazioni afferenti e attivazione di nocicettori silenti; il dolore neuropatico, invece, è determinato da una lesione a carico del tessuto nervoso, le cui categorie sono elencate nella Tab. 1.2 (ANZCA, 2005; ESRA, 2005; VHA/DoD, 2002).

Gestione del dolore postoperatorio

Gli interventi chirurgici producono lesioni tissutali e sono fonte inevitabile di dolore (ANZCA, 2005; ESRA, 2005).

La chirurgia dell’anca può provocare dolore sia nocicettivo sia neuropatico; l’intensità dei sintomi va da un grado moderato a uno severo e può durare da alcuni giorni a più settimane (ESRA, 2005; VHA/DoD, 2002). In caso di anomalie anatomiche a lungo termine o lesioni neurologiche, che in chirurgia hanno incidenza dell’1-3%, il dolore può cronicizzarsi (ANZCA, 2005; VHA/DoD, 2002).

Si stima che nei primi anni Novanta la percentuale di pazienti sottotrattati per il dolore postchirurgico potesse arrivare fino al 75% (ANZCA, 2005); negli ultimi anni, invece, il bisogno di una più corretta gestione del dolore postoperatorio ha portato alla stesura di Linee Guida di pratica clinica in Europa, Oceania e America (ANZCA, 2005; ESRA, 2005; VHA/DoD, 2002).

Tali documenti si pongono il comune scopo di promuovere una precoce mobilizzazione, un’ospedalizzazione ridotta, costi contenuti e una maggiore soddisfazione del paziente (ANZCA, 2005; ESRA, 2005; VHA/DoD, 2002).

Le Linee Guida esordiscono dalla valutazione preoperatoria, atta a identificare i fattori presenti nella fase preoperatoria e che possano avere implicazioni con il piano di gestione del dolore postchirurgico. Il personale sanitario, a conoscenza del tipo di chirurgia a cui il paziente sarà sottoposto e del carattere di emergenza e/o pianificazione di tale intervento, raccoglie le informazioni relative ai precedenti interventi chirurgici/episodi di dolore, alla comorbilità, all’eventuale disagio psicosociale, alla terapia farmacologia assunta, alle allergie, conduce un esame fisico ed esami strumentali (VHA/DoD, 2002).

Sulla base delle conoscenze acquisite, viene progettato il piano terapeutico individuale, nel contesto di un approccio multimodale; saranno incluse le terapie di tipo farmacologico, fisico e cognitivo/comportamentale, le modalità di dimissione e il proseguimento del programma terapeutico a domicilio.

La strutturazione di tale piano va discussa con il paziente, che deve essere informato sulle varie alternative, includendo vantaggi/svantaggi, indicazioni/ controindicazioni per ogni trattamento presentato; si prendono in considerazione le preferenze espresse dal paziente nei confronti delle terapie, ma è indispensabile il consenso dei sanitari (VHA/DoD, 2002).

A questo punto è richiesta una fase di educazione preoperatoria, che pare abbia un effetto, seppur modesto, sull’ansia preoperatoria; non ci sarebbero invece effetti benefici su dolore, funzioni e durata del ricovero (McDonald et al, 2004). L’educazione va rivolta al paziente e alla sua famiglia, per rilevare dati sensibili allo scopo di valutare l’andamento della situazione e gestire in maniera ottimale la terapia antalgica; da una parte consente un’autovalutazione appropriata delle caratteristiche del dolore, della presenza di comportamenti da dolore, dell’impatto sulle funzioni e delle aspettative; dall’altra serve per comprendere quando bisogna chiedere la terapia antalgica, in quanto tempo dall’assunzione essa dovrebbe agire e per individuare gli effetti collaterali e i problemi correlati a un eventuale sovradosaggio.

È necessaria una fase di addestramento agli strumenti di misurazione del dolore nelle sue componenti dell’intensità, della localizzazione, della qualità e dell’incidenza e alla valutazione degli effetti delle terapie (VHA/DoD, 2002).

Tra gli strumenti più importanti per misurare il dolore nella sua caratteristica dell’intensità, vengono annoverate l’NRS (Numeric Rating Scale o Numerical Rating Scale) e la VAS (Visual Analogic Scale o Visual Analogue Scale o Visual Analog Scale). Per quanto riguarda la prima, si richiede al paziente di quantificare il dolore scrivendo su di un foglio un numero compreso tra 0 e 100, dove 0 corrisponde all’assenza di dolore e 100 al peggior dolore possibile. Questo strumento, probabilmente il più diffuso per la valutazione del dolore (Strong et al, 2002), è facile da somministrare e da valutare, ha dimostrato una buona affidabilità test-retest (VHA/ DoD, 2002) e trova applicazione anche nel dolore cronico (Strong et al, 2002).

Da uno studio di validazione dell’NRS emerge che questo test è più adatto della VAS nel rilevare piccole variazioni di intensità del dolore acuto in somministrazioni seriate nel tempo (Bijur et al, 2003).

La VAS consiste in una linea di 10 cm – può essere orizzontale o verticale, ma viene preferenzialmente utilizzata la prima – non graduata e con delle ancore agli estremi: a un’estremità c’è la scritta “assenza di dolore”, dall’altra estremità “il peggior dolore possibile” (Fig. 1.2)

Volendo invece localizzare la sintomatologia dolorosa, lo strumento più indicato è il Pain Drawing di Margolis et al (1986), in cui il corpo viene suddiviso in 45 aree (Fig. 1.3); questo utile test consente di verificare la distribuzione e la variazione della localizzazione dei sintomi (Strong et al, 2002; VHA/DoD, 2002).

È utile anche come screening per i disordini psicologici, in caso di rappresentazioni grafiche incoerenti (Strong et al, 2002).

L’SF-MPQ , o Short Form – McGill Pain Questionnaire (Tab. 1.3), è un utilissimo strumento per indagare la qualità del dolore; è stato ideato nel 1987 da Melzack e costituisce la versione breve del McGill Pain Questionnaire, che era già stato messo a punto nel 1975 a opera dello stesso autore (Strong et al, 2002; VHA/DoD, 2002). Esso permette di individuare le caratteristiche dell’esperienza del dolore del singolo soggetto, di rilevare cambiamenti clinici di piccola entità e di fare ulteriori riflessioni sulle aspettative e le caratteristiche inaspettate del dolore (Strong et al, 2002).

Per la valutazione dell’incidenza del dolore, dall’esordio all’evoluzione, alla durata nel tempo, ci si affida al self-report, o a ciò che riferisce il familiare referente (ESRA, 2005; VHA/DoD, 2002); è importante indagare se il dolore è costante o intermittente e, nel secondo caso, la durata (tempo di comparsa, di durata e di scomparsa) e la frequenza (numero degli episodi di dolore nel tempo) nelle 24 ore, per comprenderne il decorso (VHA/DoD, 2002).

Il programma di valutazione prosegue considerando ulteriori caratteristiche del dolore. È importante porre attenzione alla possibile insorgenza di comportamenti da dolore, che sono aperte manifestazioni di sofferenza consistenti nel fare smorfie, zoppicare, evitare le attività e lamentarsi (Strong, 2002).

Appare cruciale verificare e individuare eventuali variazioni dell’umore e le possibili correlazioni con la sintomatologia dolorosa (VHA/DoD, 2002). Va inoltre indagato l’impatto della sintomatologia sulle funzioni: esistono evidenze scientifiche di come una VAS superiore a un punteggio di 4/10 possa interferire con lo svolgimento delle normali attività (VHA/DoD, 2002).

Infine, è importante indagare le aspettative del paziente rispetto al dolore postoperatorio e informare preventivamente il paziente e la sua famiglia sul probabile andamento postchirurgico della sintomatologia (VHA/DoD, 2002).

Tecniche antalgiche

Le tecniche antalgiche utilizzabili in ambito postoperatorio sono essenzialmente riconducibili a tre categorie:

• farmacologica,
• cognitivo-comportamentale,
• peculiare per l’ambito riabilitativo, fisica.

Per quanto riguarda la prima categoria, è fondamentale sottolineare come, a livello operatorio, l’analgesia epidurale e regionale consentano attualmente una precoce mobilizzazione/dimissione e comportino minori complicanze rispetto alla classica anestesia generale; nel postoperatorio è possibile protrarre, tramite cateteri intrarticolari/epidurali, l’analgesia locale.

Tra il 2° e il 3° giorno postoperatorio si passa in genere a una somministrazione orale di oppiacei, che riducono gli input rivolti al midollo spinale; si può successivamente fare utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), efficaci nel controllare l’infiammazione (VHA/DoD, 2002). L’approccio farmacologico, oltre a dare prontamente effetti positivi, comporta effetti avversi di carattere cardiocircolatorio, urinario, gastrointestinale, muscolare, dermatologico e neurologico (ANZCA, 2005).

Per quanto riguarda le terapie cognitivo-comportamentali, le tecniche di distrazione e di rilassamento possono essere utili in associazione con altre tecniche analgesiche, soprattutto se impostate prima dell’intervento chirurgico (VHA/DoD, 2002). L’ipnosi diminuirebbe l’intensità del dolore, l’ansia e la richiesta farmacologica, aumentando la soddisfazione postoperatoria (ANZCA, 2005; VHA/DoD, 2002); pare invece che la musica non concorra a ridurre ansia e dolore (ANZCA, 2005).

Qui di seguito vengono presentate le terapie fisiche utilizzate nella gestione del dolore postoperatorio, analizzate criticamente alla luce delle evidenze scientifiche disponibili; i vantaggi e gli svantaggi di ognuna sono riassunti nella Tab. 1.4.

controllo riduzione dolore

controllo riduzione dolore

TENS

La TENS è una terapia fisica che sfrutta una corrente elettrica di forma rettangolare; sull’efficacia terapeutica esiste una moltitudine di studi, ma pochi sono metodologicamente soddisfacenti (Philadelphia Panel EBCPGs, 2001); in particolare, è emerso che gli studi non randomizzati alterano in eccesso i benefici della TENS (ANZCA, 2005; Carrol et al, 1996).

Esistono però evidenze degli effetti a breve termine sul dolore postoperatorio (Merskey e Loeser, 2005), a livello della cicatrice chirurgica e nella chirurgia protesica dell’anca (VHA/DoD, 2002): l’applicazione a forte intensità (al di sotto della soglia del dolore) e a una frequenza di 85 Hz in area incisionale ridurrebbe l’assunzione di analgesici per il dolore postoperatorio (ANZCA, 2005; Bjordal et al, 2003).

Inoltre sull’animale è stato dimostrato come la TENS (sia ad alta frequenza, 100Hz, sia a bassa frequenza, 4 Hz) agisca sull’iperalgesia primaria associata all’infiammazione in fase acuta e cronica, quando l’infiammazione si è già sviluppata (Vance et al, 2007).

TERMOTERAPIA

Il freddo e il caldo sono mezzi fisici sfruttati a scopo terapeutico per contrastare la sintomatologia dolorosa. La termoterapia che sfrutta il caldo può essere applicata a livello superficiale, se si utilizzano compresse calde, o profondo: l’ultrasuono (inteso come termoterapia endogena) può arrivare fino a 5 cm al di sotto della cute (VHA/DoD, 2002).

La termoterapia che sfrutta il calore si può introdurre a partire da 48 ore dopo la chirurgia (per evitare ulteriori sanguinamenti), in associazione ad altre tecniche terapeutiche (VHA/DoD, 2002). L’efficacia clinica dell’ultrasuono rispetto al placebo sulle problematiche muscolo-scheletriche, al di là dei dubbi sul dosaggio ideale, è limitata (Robertson e Baker, 2001) e non esiste una prova scientifica degli effetti biologici dell’ultrasuono (Baker et al, 2001).

La crioterapia è indicata dopo interventi di chirurgia ortopedica, sia in regime ospedaliero sia in ambito domiciliare (ESRA, 2005); essa contribuisce ad aumentare la soglia del dolore e a ridurre l’edema, il metabolismo, il sanguinamento, l’ipertonicità muscolare e la richiesta di farmaci (Lessard et al, 1997; Ohkoshi et al, 1999). Se ne raccomanda l’impiego in associazione ad altre tecniche, soprattutto la compressione e in modo particolare sull’area incisionale (VHA/DoD, 2002).

La somministrazione più efficace della crioterapia vedrebbe l’utilizzo a più riprese di salviette imbevute in acqua mista a ghiaccio per 10 minuti: ciò permetterebbe allo strato cutaneo di ritornare alla temperatura fisiologica, mentre lo strato più profondo si manterrebbe a una temperatura più bassa (Mac Auley, 2001).

Come per la TENS, anche i trial clinici randomizzati sull’efficacia della crioterapia sono metodologicamente discutibili e l’applicazione della terapia non è stata adeguatamente standardizzata (Bleakey, 2004; Philadelphia Panel EBCPGs, 2001).

MOBILIZZAZIONE

Le tecniche attive e passive di mobilizzazione costituiscono un utile strumento antalgico; tra queste, la mobilizzazione continua passiva o CPM (Continuous Passive Motion) è stata particolarmente indagata negli studi (VHA/DoD, 2002).

La CPM, se associata a fisioterapia, riduce i tempi di ospedalizzazione (Brousseau, 2003), pur non favorendo risultati migliori per il ROM nelle prime fasi della riabilitazione in soggetti sottoposti a intervento di protesi totale di ginocchio (Denis et al, 2006). A questa evidenza – di grado moderato – degli effetti positivi a breve termine si contrappone nettamente l’irrilevanza dei risultati a lungo termine della CPM (Lenssen et al, 2003).

Per stabilire il grado di evidenza delle altre terapie di questa categoria, si renderebbe necessaria l’effettuazione di ulteriori studi qualitativamente migliori (Philadelphia Panel EBCPGs, 2001).

POSIZIONAMENTI

L’adeguato utilizzo dei posizionamenti costituisce un mezzo terapeutico utile nella gestione del dolore postoperatorio, atto a supportare e ad assistere i pazienti: le posture andrebbero alternate ogni 2 ore e sono necessari particolari presidi, tra i quali appositi letti e cuscini (VHA/DoD, 2002).

I cambiamenti di postura sono necessari, avvengono in forma automatica nei soggetti sani e consentono di variare le zone di appoggio; nei soggetti sottoposti a intervento chirurgico, la capacità di eseguire autonomamente gli spostamenti può risultare ridotta.

Prima di procedere al cambio di posizione, bisogna valutare il grado di autonomia del paziente: solo così si può programmare nella massima sicurezza l’esecuzione della procedura e stabilire il numero di operatori necessari (Cavicchioli et al, 2002). È inoltre opportuno sostenere con appositi ausili (cuscini, tutori) gli arti sottoposti a intervento chirurgico, evitando posture viziate e potenzialmente algogene; il cambio posturale dovrebbe inoltre prevedere l’incentivazione del ritorno venoso e linfatico con posture antideclivi (Tasca et al, 1997).

IMMOBILIZZAZIONE

L’immobilizzazione, con adeguata posologia, può trovare indicazione nel controllo del dolore postoperatorio: i periodi di immobilità dovrebbero però essere i più brevi possibili, per favorire il processo riparativo dei tessuti traumatizzati e non provocare effetti secondari (VHA/DoD, 2002).

Gli effetti collaterali iniziano già a 6 ore dall’immobilizzazione, quando si verifica una netta riduzione della sintesi delle proteine muscolari (Booth, 1987); inoltre, l’immobilità può costituire di per sé una condizione algogena (Tasca et al, 1997). Massoterapia La massoterapia, usata di solito in associazione ad altre terapie (VHA/DoD, 2002), sembra che determini variazioni di eccitabilità dei motoneuroni α, con la diminuzione del riflesso H nel gruppo muscolare trattato, che indica uno specifico effetto sulla componente neurologica (Sullivan et al, 1991).

Tra le diverse tecniche di massoterapia, il linfodrenaggio trova indicazione in ambito postchirurgico per l’efficacia terapeutica sull’edema e sul dolore a esso associato (Tasca et al, 1997), come riportato anche in alcuni case-report (Holtgrefe, 2006; Weiss, 1998).

Limiti delle Linee Guida di pratica clinica sul dolore

Le Linee Guida di pratica clinica non costituiscono delle regole di condotta, ma rappresentano una sorta di raccomandazione all’interno del giudizio clinico dei sanitari nella cura del singolo paziente. Quando le Linee Guida non rispecchiano le evidenze scientifiche più recenti, esse andrebbero sostituite da nuovi documenti, oppure integrate con nuovi contenuti: questo dovrebbe accadere ogni 2 anni (VHA/DoD, 2002).

Le migliori evidenze scientifiche attualmente disponibili per l’ambito farmacologico possono essere considerate di buon livello, poiché sono costituite essenzialmente da studi clinici randomizzati in doppio cieco; invece, per quanto concerne i settori riabilitativo e cognitivo-comportamentale, non è ancora possibile effettuare una valutazione definitiva del singolo peso di ciascuna delle terapie prese in considerazione.

Spesso esistono problemi di carattere metodologico alla base di questi studi: per esempio, la frequente difficoltà/ impossibilità a condurre studi in cieco e l’assenza di standardizzazione delle modalità applicative; per la ricerca clinica futura si impone quindi l’obiettivo di produrre studi qualitativamente migliori (ANZCA, 2005; ESRA, 2005; VHA/DoD, 2002).

Le lacune più rilevanti delle Linee Guida prese in considerazione per la gestione del dolore postoperatorio sono costituite dall’assenza di standardizzazione delle procedure e dei risultati, quindi di valutazione qualitativa della gestione del dolore. In tale ottica, nel 2004 in Scozia sono stati pubblicati i primi suggerimenti per il controllo della qualità della gestione del dolore nei Servizi Sanitari (NHS Quality Improvement Scotland, 2004).

Un alto livello qualitativo delle future Linee Guida per la gestione del dolore, esaminato in termini di riduzione, diminuzione dell’incidenza di complicanze e aumento della soddisfazione del paziente, può infatti essere raggiunto solo grazie all’applicazione di un programma di certificazione di qualità (Zhan et al, 2006).

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Fonte: Principi Generali della Riabilitazione a cura di C.Vanti e E.Dovetta

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